Asistente Jurídico Inteligente
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GERSON CHAVERRA CASTRO
Magistrado Ponente
STP3122-2021
Radicación Nº 114378
Acta No. 017
Bogotá D.C., veintiocho (28) de enero de dos mil veintiuno (2021).
ASUNTO
Resolver la impugnación presentada por GONZALO HERNÁNDEZ HERRERA, frente al fallo proferido el 25 de noviembre de 2020 por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia, mediante el cual negó la acción de tutela promovida contra la Sala Laboral del Tribunal Superior de Bogotá, la Superintendencia Nacional de Salud y la Nueva EPS, trámite que se extendió a las partes e intervinientes en el proceso radicado bajo el número 2018-00477.
LA DEMANDA
Los fundamentos de la petición de amparo los compendió la Sala a quo en los siguientes términos:
GONZALO HERNÁNDEZ HERRERA instauró acción de tutela con el propósito de obtener el amparo de sus derechos fundamentales al ACCESO A LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA, DEFENSA, DEBIDO PROCESO, DIGNIDAD HUMANA e IGUALDAD, presuntamente vulnerados por las convocadas.
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Manifiesta que viajó a la ciudad de Bogotá por motivos laborales y que su estado de salud empeoró, motivo por el cual el 15 de octubre de 2014 acudió al servicio de urgencias de la Clínica Barraquer –entidad que no está adscrita a la red de atención de la referida E.P.S.-, lugar en el que los especialistas concluyeron que «deb[ía] ser intervenido quirúrgicamente sin demora, previa consignación del costo de la cirugía», habida cuenta que se trataba de «un caso muy grave de desprendimiento de retina con compromiso de la mácula, calificando [su] caso como urgente y grave».
Aduce que informó su calidad de cotizante y que tenía programada cita prioritaria; no obstante, el galeno tratante fue insistente en señalar que requería la mencionada intervención de manera inmediata y, por tal razón, la misma se llevó a cabo el 17 de octubre de aquel año.
Señala que pidió a la Nueva E.P.S. el reembolso del valor cancelado -$6.738.859- junto con los correspondientes intereses, entidad que negó lo requerido, motivo por el cual formuló demanda ante la Superintendencia Nacional de Salud, autoridad que desestimó lo solicitado en proveído de 20 de febrero de 2018, decisión que el hoy tutelante apeló ante la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, Colegiado que confirmó la determinación de primer grado en sentencia de 31 de julio de 2020, al considerar que (i) «la atención brindada por la clínica no adscrita o contratante con la Nueva EPS, no fue urgencia ni se solicitó su autorización para el procedimiento realizado», y (ii) «no existe constancia que la Nueva EPS hubiese estado incapacitada, imposibilitada o se haya negado injustificada o negligentemente a prestar la atención solicitada».
Sostuvo el proponente que las convocadas vulneraron sus prerrogativas superiores, pues insiste en que tiene derecho al reembolso del dinero cancelado, toda vez que acudió a la Clínica Barraquer precisamente por la urgencia de su patología.
Agrega que el Tribunal incurrió en «vía de hecho» por defecto fáctico y sustantivo, habida cuenta que omitió valorar en debida forma las pruebas allegadas y, a su vez, interpretó equivocadamente el numeral 1° del artículo 22 del Decreto 1018 de 2017, pues asegura que es evidente «la negligencia de la Nueva EPS para cubrir [sus] obligaciones contractuales», razón por la que acudió a la mencionada IPS para que atendiera con prontitud su enfermedad.
Acude entonces al presente mecanismo de amparo constitucional para que se protejan sus derechos superiores invocados y, para su efectividad, solicita que se deje sin valor y efecto el proveído emitido el 31 de julio de 2020 por la Sala Laboral del Tribunal Superior de Bogotá, para que, en su lugar, se profiera un nuevo pronunciamiento acorde con lo expuesto.
EL FALLO IMPUGNADO
La Sala de Casación Laboral negó el amparo deprecado, conforme los siguientes argumentos:
1. La determinación adoptada por la Sala Laboral del Tribunal Superior de Bogotá, mediante la cual confirmó la emitida por la Superintendencia Nacional de Salud de negar la solicitud de reembolso de gastos médicos, no es arbitraria o caprichosa, por el contrario fue proferida dentro del marco de la autonomía e independencia otorgada por la Constitución y la ley.
2. De acuerdo con lo elementos de juicio allegados a la actuación, el Tribunal concluyó que “…no se acreditaron los presupuestos requeridos para ordenar el reembolso solicitado, toda vez que (i) «la atención brindada por la clínica no adscrita o contratante con la Nueva EPS, no fue urgencia ni se solicitó su autorización para el procedimiento realizado» y (ii) «no existe constancia que la Nueva EPS hubiese estado incapacitada, imposibilitada o se haya negado injustificada o negligentemente a prestar la atención solicitada»”
3. Para la Sala a quo, no era dable extraer definiciones irracionales, arbitrarias o irregulares, por lo que no le es permitido al juez constitucional entrar a controvertir la decisión judicial objetada so pretexto de tener una opinión diferente, ya que, independientemente de que se compartan o no, es el juez natural quien ha sido encargado por el legislador para resolver el conflicto y su convencimiento prima sobre cualquier otro, salvo las desviaciones protuberantes, que no es este el caso.
LA IMPUGNACIÓN
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1. Contrario a las aserciones de la Sala Laboral del Tribunal Superior de Bogotá respecto si se trataba de una urgencia y si se solicitó autorización para el procedimiento, adujó que en ningún momento intentó suplantar “una valoración de urgencia” pues la misma la determinó el centro médico y, si no pidió la autorización para realizar el procedimiento quirúrgico a la Nueva EPS, ello no es de su resorte dado que cumplió con avisar su afiliación a la clínica Barraquer.
2. Se indicó en el fallo que la Nueva EPS no se negó injustificada o negligentemente a prestar la atención pedida, no obstante, ello es un “sofisma”, dado que de acuerdo con las funciones de las E.P.S., estas son promotoras y no prestadoras de servicios de salud, función a cargo de las IPS, “otra cosa sería que las IPS, vinculadas a las “Reds” de la Nueva EPS S.A., fueran entes para prestar servicios de salud, en especial aquellos especializados, que muchas veces se programen tardíos, muriendo antes el paciente, porque la IPS casi nunca tiene especialistas permanentes…”
3. En los antecedentes del proveído impugnado se hizo referencia a la interpretación del artículo 22, numeral 1, literal b del Decreto 1018 de 2017, pero se quedó en el solo anuncio, dado que, no se hizo alusión al argumento de fondo en cuanto a que la Nueva EPS tiene en su red al Centro Oftalmológico del Llano el cual no tiene servicios de urgencias y por ello “agenda a gran distancia, las consultas con especialistas en oftalmología en detrimento de la debida oportunidad del servicio”.
4. Refirió que es una suposición o conjetura entender que su caso de salud ocular por “desprendimiento de retina con compromiso macular”, era una cosita leve, que yo mismo había calificado de grave y urgente.” Fueron los especialistas de la Clínica Barraquer de Bogotá quienes consideraron su caso de urgencia y omitieron pedir aviso a la Nueva EPS para realizar el procedimiento.
5. Desde la óptica de la equidad institucional –artículo 230 Superior- en armonía con el artículo 831 del Código de Comercio, “se antoja una aberración, una injusticia manifiesta al amparo de una norma legal mañosamente redactada para favorecer la injusticia empobreciendo a los usuarios de los servicios de salud prepagada, pero en beneficio infame de las EPS…”
6. Para que la tutela no se convierta en letra muerta se torna necesario aceptar que los operadores judiciales pueden incurrir en vías de hecho, así, cuando se presente falsa motivación o ausencia de interpretación para caer en defecto sustantivo.
7. Mencionó que, por efecto de la menor presión atmosférica y cuestiones de polución aérea, sintió mayor molestia en su ojo, por ello decidió consultar en la clínica Barraquer de Bogotá, donde los especialistas estimaron su caso como grave y de cirugía rápida, practicándose por ello los exámenes del caso y en día y medio estuvo en el quirófano.
8. Según el censor, el fallo acusado es infame al no haberlo escuchado en la solicitud de pruebas y “con la pereza institucionalizada la oficiosidad es como letra muerta”.
CONSIDERACIONES
1. Competente es la Sala para conocer de la impugnación interpuesta de conformidad con lo previsto en el artículo 1º del Decreto 1983 de 2017 y el Acuerdo 006 de 2002 contentivo del Reglamento de la Corporación, toda vez que es la llamada a conocer de las acciones de tutela que se interpongan contra la Sala de Casación Laboral, así como de las impugnaciones proferidas frente a sus decisiones.
2. Como bien lo refiere el artículo 86 de la Constitución Política, toda persona tiene la potestad de promover acción de tutela con miras a obtener la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando por acción u omisión le sean vulnerados o amenazados por cualquier autoridad pública o por particulares, en los casos previstos de forma expresa en la ley, siempre que no exista otro medio de defensa judicial, a no ser que se utilice como mecanismo transitorio para evitar la materialización de un perjuicio de carácter irremediable.
3. En este caso, el accionante pone en entredicho las decisiones adoptadas por la Superintendencia Nacional de Salud y la Sala Laboral del Tribunal Superior de Bogotá, del 20 de febrero de 2018 y 31 de julio de 2020, respectivamente, que negaron las pretensiones dirigidas a obtener el reembolso de $6.738.859 que canceló a la Clínica Barraquer, por concepto del procedimiento quirúrgico por desprendimiento de retina de ojo derecho que se ejecutó el 17 de octubre de 2014, junto con los intereses moratorios.
4. Según los términos en que está planteada la inconformidad del actor, como bien lo entendió la Sala a quo, la petición de amparo no tiene vocación de prosperar en razón a que no está demostrada la vulneración de los derechos fundamentales que demanda y por eso la intervención del juez de tutela se torna abiertamente innecesaria, conclusión que conduce indefectiblemente a la confirmación del fallo impugnado.
4.1. En las decisiones que resolvieron el asunto, se dejó en claro que el accionante está afiliado a la NUEVA E.P.S. S.A., que el 9 de octubre de 2014 acudió a la I.P.S. Clínica Universidad Cooperativa de Villavicencio -entidad contratante con aquella-, al servicio de urgencias por complicaciones en el ojo derecho, donde fue calificado en el TRIAGE 3 y cuya valoración dictaminó “sin signos de alarma por el momento”, indicándole la atención prioritaria ante la respectiva unidad básica de atención; para lo cual, agendó cita oftalmológica para el 21 de octubre de 2014 en el Centro Oftalmológico del Llano.
No obstante, Hernández Herrera, el 15 de octubre de ese año acudió a consulta en el Centro Oftalmológico Clínica Barraquer de Bogotá, establecimiento no adscrito a la Nueva E.P.S., pero no por el servicio de urgencia sino por consulta, donde fue diagnosticado con desprendimiento de la retina con ruptura, para lo cual se le realizó cirugía, el 17 de octubre de 2014, habiendo cubierto el paciente el costo de ese procedimiento, pago que pretendió a través de proceso que cuestiona en esta sede constitucional.
Frente a ello, para resolver el asunto, es necesario remitirse a la decisión adoptada por la Superintendencia Nacional de Salud, en la que se hizo precisión de los eventos que hacen viable el reconocimiento de los gastos en que incurran los afiliados a una entidad promotora de salud por la prestación de un servicio médico en una IPS no adscrita a su red de atención, de acuerdo con el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, estos son: i) la atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la EPS; ii) cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS, y iii) en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud.
Causales que, aplicadas al caso analizado, no se verificaron acorde con los elementos de juicio que se allegaron al expediente, pues, se concluyó que la atención que el paciente recibió en la clínica Barraquer no fue catalogada como urgencia, sino un procedimiento programado, del cual, además, no se demostró negación o negligencia injustificada por parte de la Nueva EPS para la prestación del servicio solicitado por el actor.
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Lo cual era indicativo que el demandante hizo dejación voluntaria de los servicios que su asegurador le estaba proporcionando, el cual suponía un estudio y análisis previo para establecer el origen de la afección y proporcionar el tratamiento adecuado, el cual se le iba a suministrar por la E.P.S. aseguradora.
En similar sentido, el Tribunal al resolver el recurso de apelación interpuesto por el accionante, hizo precisión en la obligación que tienen las entidades promotoras de salud de reconocer los gastos en que incurran los afiliados cuando acuden a una IPS no adscrita a su red, conforme lo establecido en el literal b) del numeral 1º del artículo 22 del Decreto 1018 de 2007, que guardan identidad con los fijados por la Ley 1122 de 2007 aludida por la Superintendencia Nacional de Salud.
Dicha Corporación, con base en el análisis de los medios de pruebas allegados, determinó la corrección de la decisión impugnada, al verificar que:
i) Con ocasión de la valoración efectuada el 9 de octubre de 2014 en el servicio de urgencia de la Corporación Universitaria Cooperativa de Colombia de Villavicencio, en la que, recordemos, no se detectó signos de alarma, se programó cita para el 21 de ese mismo mes en el Centro Oftalmológico del Llano, sin que el actor hubiese mostrado inconformidad por la fecha asignada.
ii) El actor fue valorado en el Centro Oftalmológico Clínica Barraquer de Bogotá, que no por el sistema de urgencias sino por consulta, lo cual dejaba entrever “su voluntad y arbitrio en la solicitud de servicios de esa clínica no vinculada a su EPS, tan es así que si bien el centro médico diagnosticó la afección como “desprendimiento de retina con ruptura”, no generó una atención inmediata y efectiva para mitigar un riesgo de invalidez o muerte, de ahí que realizara el procedimiento quirúrgico tres días después de la atención, y durante ese lapso no existe evidencia de permanencia dentro de las instalaciones de la clínica, atención y actuar médico ajeno al concepto de urgencia previsto en el numeral 1 del artículo 3 del Decreto 412 de 1992 del Ministerio de Salud, que la define como “la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte””
iii) Si la atención que se le brindó en la Clínica Barraquer hubiese sido calificada de urgencia, ese centro médico debió informarlo a la NUEVA EPS para que autorizara la continuidad del servicio.
iv) En resumen, no era procedente el reconocimiento deprecado por el accionante en razón a que “i) la atención brindada por la clínica no adscrita o contratante con la Nueva EPS, no fue por urgencia, no se solicitó su autorización para el procedimiento realizado al paciente; y ii) no existe constancia que la Nueva EPS hubiese estado incapacitada, imposibilitada o se haya negado injustificada o negligentemente a prestar la atención solicitada y requerida por el usuario accionante, por el contrario brindó oportunamente lo requerido.”
v) Sin que fuera de recibo la excusa o se tuviera como situación válida que el actor no acudiera a las IPS contratantes con la Nueva EPS, “considerando que la programación de la cita para la atención de su patología no le impedía acudir a éstas por un estado de salud sobreviniente que ameritara la atención por urgencia o cualquier otra forma de atención. Tampoco resulta acertado pretender argüir situaciones de eventuales contratiempos para cumplir la cita programada, en razón, a que corresponde a apreciaciones subjetivas imprevisibles.”
4.2. De lo dicho, como bien lo indicó la Sala de Casación Laboral, bien puede concluirse que las decisiones adoptadas al interior del asunto que se cuestiona, están acordes con las normas que lo regulan y las pruebas que oportunamente se allegaron, sin que se observe un actuar negligente o arbitrario en detrimento de los intereses del peticionario que torne necesaria la intervención del juez constitucional. Tan solo se observa inconformidad con lo allí resuelto, aspecto que no tiene la entidad suficiente para demandar la violación de los derechos fundamentales, ya que las determinaciones fueron adoptadas por los funcionarios competentes y mientras no se demuestre una ostensible omisión, su criterio debe primar.
5. Lo expuesto deja huérfanos de respaldo los argumentos del censor, pues ya quedó claro que de acuerdo con la historia de la clínica Barraquer el paciente ingresó por consulta y por eso se descartó que se tratara de una urgencia, razón la cual ese centro médico no dio aviso a la Nueva E.P.S. y tampoco pidió autorización para la realización del procedimiento; fue el mismo accionante quien decidió motu proprio abandonar el servicio que le estaba prestando la Nueva EPS y acudir a una institución privada, frente a lo cual, cabe agregar que si la salud del actor se agravaba y no había posibilidad de esperar a la consulta que se había programado para el 21 de octubre de 2014, sencillamente pudo haber acudido a los servicios de urgencias, procedimiento que omitió.
No le asiste razón al censor cuando aduce que el Tribunal simplemente hizo referencia al artículo 22, numeral 1, liberal b) del Decreto 1018 de 2007, pues fue el estudio de las causales allí establecidas para el reconocimiento de los gastos en que incurren los afiliados por la prestación del servicio médico en una IPS no adscrita a la EPS y su cotejo con los elementos de juicio aportados lo que descartó que la Nueva E.P.S. estuviera obligada a cubrir los gastos que se generaron por al procedimiento recibido por el actor en la clínica Barraquer.
En ese orden de ideas, si bien es cierto que cuando los jueces adoptan sus decisiones al margen de las normas y de las pruebas que hacen parte de la actuación respectiva, incurren en violaciones de los derechos fundamentales que activa la intervención del juez de tutela, también lo es que este no es el caso, ya que, según se expuso párrafos atrás, las determinaciones adoptadas en el asunto que es ahora objeto de reproche, no merecen reparo alguno al estar ajustadas a derecho y con la suficiente motivación en punto de la improcedencia de sus pretensiones.
6. En consecuencia, no se advierte la violación de ningún derecho fundamental que amerite la intervención del juez de tutela, motivo por el cual, según se anunció párrafos atrás, el fallo será confirmado.
En mérito de lo expuesto, la Sala de Decisión de Tutelas n.° 3 de la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
Primero. CONFIRMAR el fallo impugnado.
Segundo. Remitir el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE
GERSON CHAVERRA CASTRO
DIEGO EUGENIO CORREDOR BELTRÁN
EYDER PATIÑO CABRERA
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Nubia Yolanda Nova García
Secretaria