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Proceso No 32.606
CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
SALA DE CASACIÓN PENAL
MAGISTRADO PONENTE
JOSÉ LUIS BARCELÓ CAMACHO
APROBADO ACTA No. 395-
Bogotá, D. C., veinticuatro (24) de octubre de dos mil doce (2012)
MOTIVO DE LA DECISIÓN
La Corte decide el recurso de casación interpuesto por el defensor de Alfonso Prada Becerra contra la sentencia dictada el 31 de marzo de 2009 por la Sala Penal del Tribunal Superior de San Gil, que confirmó el fallo emitido el 18 de diciembre de 2008 por el Juzgado Penal del Circuito de Puente Nacional, por cuyo medio lo condenó por el delito de homicidio culposo.
HECHOS Y ACTUACIÓN PROCESAL RELEVANTE
1. Los supuestos fácticos fueron sintetizados por el Tribunal en los siguientes términos:
“Consta en el expediente que el 19 de julio de 2002, la señora MARIA YANETH ARIZA TÉLLEZ quien se encontraba con 28 semanas de gestación para la fecha de los hechos, se dirigió al Hospital San Antonio de Puente Nacional, en razón a que desde tempranas horas de la madrugada venía sintiendo un fuerte dolor de estómago irradiado a la espalda, vómito y ausencia de movimientos fetales. Allí fue atendida en el servicio de urgencias a las 7 de la mañana por el médico rural LEONARDO JOSÉ JAIMES SEPÚLVEDA, quien diagnosticó hipertensión inducida por el embarazo, en razón a que presentaba tensión arterial de 140/90.
Dada esta sintomatología, el Dr. Jaimes Sepúlveda la remite al ginecólogo Dr. Alfonso Prada Becerra, quien luego de valorarla determinó que el dolor abdominal agudo severo que la paciente informaba, era secundario a una úlcera gástrica y es así como indica tratamiento específico para esta dolencia, medicando igualmente ampicilina intravenosa cada 6 horas1. Del mismo modo ordena exámenes de laboratorio consistentes en parcial de orina, cuadro hemático, glicemia y plaquetas y dispone que permanezca hospitalizada.
A las 12 de ese día y en razón a que María Yaneth continuaba con epigastralgia (dolor de estómago) y presentaba cefalea, el Dr. Jaimes Sepúlveda informa al especialista Dr. Prada Becerra quien visita a la paciente y ordena continuar con el tratamiento inicialmente instaurado, sin ninguna modificación, pese a que en ese momento se revisan los resultados de los exámenes de laboratorio que arrojaban hematuria, esto es sangre en la orina, y una cifra alta de albumina y de hematocrito. A esa hora el ginecólogo solicita pruebas de función hepática y examen de trombocitopenia para descartar hipertensión inducida por el embarazo y síndrome de Hellp, y seguimiento médico.
A las 2 y 15 de ese 19 de julio de 2002, la paciente es nuevamente evaluada por el Dr. Prada Becerra quien no obstante reportársele que la sintomatología persistía, vuelve a ordenar continuar con el procedimiento indicado inicialmente, esto es, para tratar lo que él consideró equivocadamente era una dolencia ácido péptica, cuando desde el primer momento en que arribó al hospital San Antonio de Puente Nacional, el cuadro clínico de la hoy occisa era secundario a una hipertensión inducida por el embarazo (H.I.E.).
A las 3 y 30 de la tarde la señora María Yaneth Ariza presenta una cifra tensional de 220/120 seguida de intensa cefalea y visión borrosa, motivo por el que el Dr. Jaimes consulta nuevamente con el ginecólogo quien indica tratar con diazepan y continuar seguimiento. Por la gravedad del cuadro clínico el médico Leonardo José Jaimes ordena remitirla inmediatamente a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, y a las cuatro y cuarto de esa tarde convulsiona, siendo ese el momento en que se le instala sulfato de magnesio intravenoso a goteo lento.
Con ese estado de eclampsia crítico la paciente arriba al hospital del Socorro que revisa medicación y dispone, ante la inexistencia de cuidados intensivos pediátricos, su traslado a Bucaramanga, siendo recibida inconsciente y en mal estado general en la sección de urgencias de la Clínica Chicamocha, donde luego de ser valorada por ginecología se ordena cesárea inmediata. La paciente permaneció inconsciente y en pésimo estado hasta las 8 y 45 del 20 de julio en que fallece, víctima del síndrome eclámptico.”2
2. Estos hechos fueron denunciados el 3 de junio de 2004 por José Alberto Mateus Escamilla (esposo de la occisa) ante el Cuerpo Técnico de Investigación de la Fiscalía General de la Nación de Puente Nacional3, actuación que inicialmente fue remitida a Bucaramanga.
3. El 20 de septiembre del mismo año, el Fiscal 21 Seccional de esa ciudad dispuso la apertura de investigación previa4.
4. Como quiera que se produjo un conflicto negativo de competencia entre los funcionarios instructores de Puente Nacional y Bucaramanga, el caso fue asignado al Fiscal Seccional del primer lugar mencionado, mediante resolución del 16 de mayo de 20055.
5. En cumplimiento de dicha determinación, el 8 de junio de igual año se reiteró la decisión de apertura de investigación preliminar6.
6. El 6 de octubre siguiente se declaró formalmente abierta la investigación y se dispuso la vinculación mediante indagatoria de los médicos Leonardo José Jaimes Sepúlveda, Jaime Eduardo Ortiz7 y Alfonso Prada Becerra8.
7. Por resolución del 22 de febrero de 2006 se declaró cerrada la investigación9 y el 30 de marzo de ese año se calificó el mérito del sumario con resolución de acusación contra Alfonso Prada Becerra por la conducta punible de homicidio culposo (artículo 109 de la Ley 599 de 2000). Así mismo, se precluyó la instrucción a favor de Leonardo José Jaimes Sepúlveda y Jaime Eduardo Ortiz10.
8. Apelada la decisión por la defensa de Alfonso Prada Becerra, fue confirmada por el Fiscal Tercero Delegado ante el Tribunal Superior de San Gil en resolución del 16 de noviembre de 200711.
9. El 11 de enero de 2008, el Juzgado Penal del Circuito de Puente Nacional asumió conocimiento del asunto y dispuso correr el traslado de que trata el artículo 400 de la Ley 600 de 200012.
10. La audiencia preparatoria se celebró el 31 de agosto de esa anualidad13 y la de juzgamiento se llevó a cabo el 20 de noviembre del año siguiente14.
11. El 18 de diciembre de 2008 el Juez profirió fallo contra Alfonso Prada Becerra en calidad de autor del delito de homicidio culposo, le impuso las penas principales de dos (2) años de prisión y multa en cuantía de veinte (20) salarios mínimos legales mensuales vigentes, así como las accesorias de inhabilitación para el ejercicio de derechos y funciones públicas y “suspensión de la profesión arte u oficio”15 por el mismo término de la sanción privativa de la libertad. También lo sentenció al pago de cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales a favor de cada uno de los hijos y del esposo de la obitada, por concepto de perjuicios morales. Finalmente, le concedió la suspensión condicional de la ejecución de la pena16.
12. Recurrida la decisión por la defensa, el 31 de marzo de 2009 fue confirmada parcialmente por la Sala Penal del Tribunal Superior de San Gil, en el sentido de modificar la pena de inhabilitación para el ejercicio de la profesión, la que fijó en seis (6) meses17.
13. Contra la providencia de segundo grado, un nuevo letrado contractual interpuso18 y sustentó oportunamente el recurso extraordinario de casación19.
14. El libelo de casación discrecional se admitió por auto de ponente del 25 de septiembre de 200920 y una vez recibido el concepto de la Procuraduría General de la Nación21, pasó al despacho para emitir el fallo de rigor.
LA DEMANDA
Por la ruta de la casación excepcional, la que el demandante justifica ante la presunta ausencia de valoración de varios medios de prueba (literatura médica aportada por el enjuiciado y otras partes e intervinientes -no dice cuáles-) y la falta de defensa técnica sustancial, formula tres censuras, la primero, al amparo de la causal tercera del artículo 207 de la Ley 600 de 2000 y, las restantes, conforme a la primera, en el sentido de violación indirecta de la ley sustancial, previa minuciosa recapitulación de los hechos materia de juzgamiento y de la actuación e identificación de los sujetos procesales y la sentencia impugnada.
1. Primer cargo.
A voces del motivo tercero de casación, el jurista acusa la sentencia de impugnada de haber sido dictada en un juicio viciado de nulidad por cuanto, en su criterio, el juzgador de segundo nivel incurrió en error in procedendo de garantía por inejecución in omitiendo, al ignorar que la defensa de confianza que desde un inicio se ejerció a favor de su procurado fue de carácter eminentemente formal que no sustancial, real, integral o ininterrumpida.
Refiere que el anterior profesional del derecho que asistió a su representado se limitó a acompañarlo en la indagatoria y a recurrir la resolución de acusación, dejando de controvertir el dictamen de medicina legal -no solicitó su aclaración, ampliación, o adición, ni tampoco lo objetó- lo que hubiera permitido conocer “la causa del vació (sic) que se presentó en relación con el tiempo que permaneció la occisa en SALA DE CUIDADOS INTENSIVOS de la CLINICA CHICAMOCHA, porque nadie supo, qué pasó en esta sala, durante 4 horas, desde las 11:08 de la noche del 19 de julio de 2002 hasta las 3:00 a.m, del 20 de julio del mismo año”22.
Explica que dicho dictamen adolecía de algunas imprecisiones, tales como i) señalar que “de entrada” era posible saber que se trataba de una preeclampsia, ii) aludir a “dosis sub-terapéuticas” siendo que la paciente recibió igual cantidad de medicamento en el Socorro y en Bucaramanga y, iii) emitir juicio de responsabilidad contra los médicos del Hospital San Antonio.
Es cierto –asegura- que el abogado José Joaquín Rojas Ariza se notificó de las providencias proferidas por la fiscalía, pero los alegatos precalificatorios, de “protuberante pobreza jurídica”23 fueron extemporáneos, lo que es demostrativo de una actuación defensiva “inocua, irresponsable y perjudicial”24 que no corresponde a una determinada estrategia defensiva sino al abandono del encargo encomendado.
A ello suma que el jurista no solicitó oportunamente el decreto y práctica de medios de convicción, ni tampoco efectuó una argumentación jurídica que condujera a la revocatoria de la acusación.
Además, el defensor contractual que fungió durante la audiencia preparatoria guardó silencio frente a la decisión del juez de primera instancia que denegó por extemporáneas las pruebas solicitadas durante la misma, las cuales eran pertinentes y conducentes, determinación que el demandante encuentra lesiva del interés del acusado en tanto “rompió el equilibrio entre acusación y defensa, por cuanto el procesado quedó expósito, vale decir, no contó con las oportunidades para demostrar su inocencia”25 y quebrantó el postulado de prevalencia del derecho sustancial sobre el adjetivo, máxime cuando podía hacer uso de sus facultades oficiosas, las que sólo empleó respecto de algunas probanzas meramente formales.
Para el libelista, que su prohijado haya actuado diligentemente en pro de sus intereses no relevaba a su mandatario judicial de ejercer la defensa técnica.
Cuestiona que su predecesor no haya indagado sobre los motivos por los que no se practicó necropsia a la víctima, que no reaccionara frente a la nota remisoria de la historia clínica del Director Médico de la Clínica Chicamocha de Bucaramanga en la que señaló que la paciente sufrió un cuadro de eclampsia severa y síndrome de Hellp mientras que el dictamen de medicina legal no alude a este último padecimiento, que no solicitara las declaraciones del personal profesional que la atendió tanto en dicho centro hospitalario como en el del Socorro, que se limitara a entregar un memorial de 13 folios en la audiencia pública de juzgamiento sin hacer la exposición oral y que no interpusiera recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia, lo cual tuvo que hacer el acusado.
Critica a los juzgadores por no hacer uso de la facultad oficiosa para decretar los testimonios de las enfermeras, médicos y personal de laboratorio que conocieron del caso de la señora Ariza Téllez en todos los hospitales en que fue asistida.
Acusa a la fiscalía, al juzgador de primer nivel y al defensor de no garantizar el principio de investigación integral, en tanto, dice, ellos estimaron que bastaba con la prueba de cargo.
Tras citar amplios apartes jurisprudenciales y doctrinales indica que el fallo confutado quebrantó los artículos 2, 5, 29, 93, 94, 228 y 250.4 de la Constitución Política, 8.2 del Pacto de San José de Costa Rica, 14 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos de Nueva York, 6.3 del Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos, y 8, 20, 306.3 y 401 del Código de Procedimiento Penal.
Solicita casar la sentencia demandada y declarar la nulidad de la actuación desde el cierre de la investigación.
2. Segundo cargo (subsidiario).
Al tenor de la causal primera, cuerpo segundo, del artículo 207 de la Ley 600 de 2000, el demandante acusa el fallo de segundo grado de incurrir en violación indirecta de la ley sustancial por error de hecho en la modalidad de falso juicio de identidad por tergiversación.
Para demostrar su proposición resumió en detalle las historias clínicas de la paciente, correspondientes a cada uno de los centros de atención médica en que fue valorada, y transcribió en extenso el dictamen médico legal y las indagatorias rendidas por Leonardo José Jaimes Sepúlveda y el procesado, para a continuación citar la valoración que al respecto hizo el juez de primer nivel.
Enseguida26, aduce que el doctor Prada Becerra le hizo seguimiento a la enfermedad que generó la consulta de la paciente (dolor en epigastrio, vómito y pujo y tenesmo rectal), permaneció a la espera de los resultados de los exámenes de laboratorio que le permitieran confirmar o descartar el diagnóstico provisional y establecer el tratamiento, lo cual se demoró alrededor de cinco (5) horas, pues se trata de un centro asistencial de primer nivel. En ese orden, señala que contrario a lo aseverado por el A quo, no es cierto que a las 12:00 m. del 19 de julio de 2002 persistiera la sintomatología de epigastralgia y cefalea y que fuera el momento cuando el implicado ordenara los exámenes de laboratorio específicos para descartar la enfermedad hipertensiva del embarazo –H.I.E.-.
Resalta que a las 2:30 p.m. del mismo día, la paciente volvió a tener náuseas y los pies dormidos, pero no tenía dolor en epigastrio ni cefalea; solo a las 3:00 p.m. reveló una tensión arterial de 200/120 y los síntomas típicos de la preeclampsia: dolor de cabeza, náuseas y visión borrosa, por lo que los médicos tratantes emitieron la orden de remisión a tercer o cuarto nivel, lo cual se ejecutó más tarde.
El libelista manifiesta que la inferencia de autoría en cabeza de su asistido se suscitó por examinar de forma fragmentaria la historia clínica del Hospital San Antonio de Puente Nacional27 e ignorar la de la Clínica Chicamocha de Bucaramanga.
Respecto a este último documento, dice que en el fallo de primer grado únicamente se expresó que no se evidenciaba que los médicos de esta institución “incurrieran en irregularidad o desconocimiento alguno de la lex artis”28, y que en el de segundo nivel, se dijo que i) no existió falla médica por parte de estos profesionales porque la paciente llegó en grave estado de salud -lo cual fue constante durante su estadía en ese lugar- y, ii) pese a la atención de cuidados intensivos no se logró salvar su vida, aunque sí la de su hijo de 7 meses.
Tras referirse a los datos consignados en esta última historia, cuestiona a los falladores por hacer agregaciones tales como i) aludir a un estado “comatoso”29, no registrado en ninguna parte de la misma, y ii) señalar que el acusado ordenó antibióticos (ampicilina 1 gr.), siendo que quien lo hizo fue el doctor Jaimes Sepúlveda.
También reprueba a los sentenciadores por “CERCENAMIENTOS FACTICOS”30 respecto de las circunstancias de tiempo, modo y lugar consistentes en inobservar que i) los síntomas iniciales no eran los típicos de una preeclampsia, pues son comunes a otras enfermedades, ii) se trataba de un centro asistencial de primer nivel, con las limitaciones propias de un lugar así, iii) se requerían exámenes de laboratorio y hospitalización que el acusado ordenó, iv) cuando se presentó la cifra alta de tensión arterial (por encima de 200/120) prescribió junto con el doctor Jaimes Sepúlveda la remisión a tercer o cuarto nivel que el Hospital del Socorro se demoró en aceptar y, v) la paciente tardó 7 horas en el viaje terrestre hasta la Clínica Chicamocha.
Recuerda que la posición de garante la tuvo el procesado hasta cuando la gestante abandonó el Hospital de Puente Nacional, ya que “sería ilógico, e injurídico, descargar de manera indefinida, dicha garantía sobre hombros del acusado, menos aún, riesgos que se salen del ámbito de su control profesional por haberse desplazado hacia el manejo por otro profesional, u otra institución asistencial”31, esto es, al médico que la acompañó durante el traslado, al que la atendió en el Socorro y a quienes la asistieron en Bucaramanga.
Según el recurrente, el fallo nada dijo sobre la inexistencia de cuidados intensivos postoperatorios en la Clínica Chicamocha durante las primeras 4 horas, en tanto el primer reporte es de las 3:00 a.m. del 20 de julio de 2002. Resalta en este punto que, el proveído de segunda instancia aludió a que los procedimientos de cuidados intensivos no lograron salvar la vida de la paciente pero el censor se pregunta: ¿a cuáles procedimientos se refiere?, por lo que concluye que no solo cercenó la historia clínica respectiva sino que no la estudió en relación con la indagatoria del incriminado, el dictamen médico legal y las circunstancias de tiempo, modo y lugar.
Concluye que si se hubiera valorado dicho documento, el cual enseña un “manejo “irregular” con absoluto desconocimiento de la Lex Artis, especialmente el Post operatorio”32, se habría adoptado la decisión de absolver a su prohijado.
En criterio del demandante, las normas quebrantadas son los artículos 2 inciso 2º, 13, 15 inciso primero, 25, 29 y 228 de la Carta Política, 9, 23, 25 y 109 del Código Penal, y 7, 8, 16, 20, 232, 234, 238, 242, 251 y 257 de la Ley 600 de 2000.
Reclama casar el fallo impugnado y dictar el de sustitución de carácter absolutorio.
Tercer cargo.
El recurrente denuncia la infracción indirecta de la Ley 23 de 1981 y los artículos 9, inciso segundo, y 23 de la Ley 599 de 2000, y 228 y 230 de la Constitución Política, por error de hecho en el sentido de falso raciocinio, por cuanto el Tribunal llegó a “conclusiones subjetivas opuestas a la realidad objetiva”33.
Previa cita de la sentencia opugnada en cuanto se refiere a la imputación culposa del resultado lesivo del bien jurídico de la vida, realizada por el Tribunal en contra de su representado, indica que el problema jurídico planteado por el Ad quem consistió en “establecer si la conducta del médico acusado, ALFONSO PRADA BECERRA, desde una perspectiva ex ante, actuó con apego de los deberes técnicos y científicos, consagrados en esta ley [se refiere a la Ley 23 de 1981]”34.
Luego de citar el dictamen médico legal de ginecología y de recordar que el juez plural se apoyó en él para condenar a su prohijado, transcribe con resaltos los artículos 1 (numerales 1, 3 y 6), 2 (incisos 6º, 7º y 11º), 10, 12, 23, 15, 16 de la Ley 23 de 1981, y 9 y 23 del Código Penal para enseguida aludir a la conducta desplegada por el acusado, la que a juicio del jurista estuvo dentro de las previsiones regladas en la lex artis.
Así, describe que a las 7:30 a.m. del 19 de julio de 2002 el ginecólogo Alfonso Prada Becerra valoró a María Yaneth Ariza Téllez, la que manifestó la misma sintomatología antes referida al doctor Jaimes, salvo porque precisó que su dolor era tipo urente -ardor en la boca del estómago- y no, piso en barra, como lo manifestó el juzgador.
El profesional de la medicina le tomó la presión arterial que fue de 140/90 –igual a la de urgencias-, y advirtió que la frecuencia cardio respiratoria de la madre era normal, la ausencia de edema en miembros inferiores; la frecuencia cardiaca fetal era de 152 latidos por minuto y el tamaño del feto correspondía a la de la última menstruación.
Informa el demandante que el diagnóstico provisional fue: “1. que cursaba el cuarto embarazo y antes habia (sic) tenido 3 partos. 2. Embarazo de 28.5 semanas sin trabajo de parto. 3. Dolor abdominal agudo severo en estudio. 4. “PB” Posibilidad o duda de úlcera gástrica”35, ordenando conforme a lo previsto en el artículo 10º de la Ley 23 de 1991 hospitalizar a la paciente “con el propósito de someterla (sic) seguimiento médico, de evolución en signos y síntomas presentados y en especial para practicarle EXAMENES DE LABORATORIO, que permitieran a los médicos establecer con CERTEZA la génesis del dolor urente, localizado en la boca del estómago y para confirmar con certeza, o descartar los diagnósticos”36. Los exámenes consistieron en parcial de orina, cuadro hemático, glicemia y plaquetas.
Según el libelista, el diagnóstico provisional del doctor Prada Becerra que coincidió con el del médico Jaimes Sepúlveda responde a que no contaba con los elementos científicos que le permitieran precisar otro de naturaleza certera. Predica que sería irresponsable, imprudente y transgresor del artículo 10 de la Ley 23 de 1991, emitir un concepto definitivo sin contar con los estudios de laboratorio correspondientes.
Así mismo, dispuso administrar ranitidina, antiácido que ya había sido suministrado en el servicio de urgencias por disposición de Jaimes Sepúlveda, y metoclopramida para controlar el vómito. No ordenó analgésicos. Esta conducta se ajusta al artículo 13 ejúsdem.
Afirma que el proceder de su defendido no fue negligente pues si hubiera sido así, le habría ordenado tratamiento ambulatorio como lo ordenó el cirujano Valero, quebrantando el artículo 15 ejúsdem. Su conducta tampoco fue descuidada; prueba de ello es que ordenó la hospitalización de la paciente, esto visto desde una posición ex ante y no ex post como lo asumieran erradamente el perito médico legal y el juzgador, vulnerando las leyes de la lógica como integrantes de la sana crítica.
Continuando con la descripción de los hechos, señala que a las 9:00 a.m. la enfermería reportó que la paciente estaba mas calmada y que se le tomó muestra de orina y de sangre que se llevó al laboratorio, lo que significa que se cumplieron las órdenes del galeno.
Luego, a las 11:00 a.m. se reportó que la señora Ariza Téllez se hallaba tranquila, que la fetocardia era de 143 latidos por minuto –normal- y que no había dolor ni náusea, implicando ello que “el tratamiento paliativo y de control del dolor urente que presentó la paciente inicialmente y el vómito, estaba surtiendo los efectos esperados y eso era lo que pretendía el especialista, sin tener todavía un diagnóstico definitivo, sino en estudio (interrogado o “PB” que significa probablemente”37.
A las 11:30 a.m. se dejó constancia de que la materna ingirió alimentos y los toleró, momento en que fue valorada por el cirujano Eduardo Valero quien consignó que el dolor severo en el epigastrio se presentó de forma súbita, más hematuria –sangre en la orina- encontrando dolor en el hipogastrio –a nivel de vejiga- y ordenó egreso y tratamiento ambulatorio.
Cuando la gestante volvió a presentar nauseas y los pies dormidos, esto es, a las 2:30 p.m. fue examinada nuevamente por los doctores Prada Becerra y Jaimes Sepúlveda, pero no encontraron dolor en epigastrio ni de cabeza, por lo que fue claro que el tratamiento para paliarlo había surtido efecto, cumpliendo con el deber consignado en el artículo 13 de la Ley 23 de 1981.
La preeclampsia solo se desenmascaró a las 3:00 p.m. porque María Yaneth presentó la primera cifra de tensión arterial alta: 200/120, cefalea, nauseas y visión borrosa; entonces, sin contar todavía con los resultados de los exámenes se prescribió la remisión a un centro de atención de tercer o cuarto nivel para desembarazar y a las 3:30 p.m. ante un llamado de enfermería se comenta el caso con el ginecólogo quien indica diazepan e insiste en el traslado.
A las 4:00 p.m. se registró que la paciente continuaba igual y que se consultó el asunto con el doctor Wilson Peña del Hospital del Socorro. El traslado se confirmó a las 4:30 p.m., instante para el cual presentó bastante vómito.
Como ella convulsionó a las 4:40 p.m. y se puso cianótica, la condujeron a la sala de partos donde se le administró oxígeno húmedo y cinco (5) ampollas de sulfato de magnesio a goteo lento, 10 gr+500DAD, se pasaron 6 gramos por 15 minutos, que se redujeron después a 2 grs. por hora, procediendo a enviarla al Socorro.
Asevera el censor que cuando se produjo la primera convulsión, su prohijado procedió de acuerdo con el tratamiento específico para la enfermedad de preeclampsia-eclampsia o síndrome de Hellp, esto es, a proporcionar sulfato de magnesio a dosis terapéuticas, lo que corresponde a la obligación consagrada en el artículo 10 ejúsdem.
Reprocha el dictamen de medicina legal porque no se sabe a qué síntomas o signos clínicos se refiere, si a los exhibidos a su entrada a urgencias o cuando evolucionó la enfermedad, hacia las 3:00 p.m., pero si es a los primeros, porque dice “de entrada”, se pregunta “¿a cuáles exámenes de laboratorio se refiere?, a los ordenados a las 7:30 a.m. del 19 de julio de 2002, que eran para descartar patologías sospechadas o a los ordenados al medio día de la misma fecha, que ivan (sic) dirigidos a descartar PREECLAMPSIA Y HELLP; tiene que pensarse que eran los presentados al evolucionar la enfermedad, es decir, los síntomas y signos clínicos presentados después del medio día del 19 de julio de 2.002, hora para la cual no se conocían aún los resultados de laboratorio, ordenados a las 12:00 m. del 19 de julio de 2.002.”38
El togado es del criterio que los jueces de instancia violaron las reglas de la ciencia médica al acoger el “contradictorio y anfibológico”39 dictamen de medicina legal que i) no señaló cuál pudo ser el tratamiento adecuado de acuerdo con la sintomatología de la paciente -no presentaba convulsiones, ni edema en el cuerpo y solo tenía “T:A:, normal alta (140/90)”40-, ii) utilizó expresiones como: “de entrada, dosis sub terapéuticas, aumento de dosis de sulfato de magnesio en el Socorro (lo cual es falso) a rango terapéutico 2 gr por hora”41 y, iii) no determinó las circunstancias de tiempo, modo y lugar.
En este punto, insiste en reprobar a los falladores por ignorar que i) se trata de un hospital de primer nivel con instrumentalización escasa que carece de sala de cuidados intensivos y está ubicado en un lugar apartado del Socorro y de Bucaramanga, ii) existió demora en la expedición de los resultados de laboratorio, iii) María Yaneth permaneció en la institución menos de 10 horas, iv) la organización administrativa en seguridad social impidió trasladar a la señora Ariza Téllez a la ciudad de Tunja porque la circunscripción territorial lo impedía. Concluye al respecto, que el juez colegiado transgredió las “REGLAS DE LA EXPERIENCIA porque dejó de lado la norma que obliga a apreciar las pruebas en particular y en conjunto, o en unidad”42.
Igualmente, pese a que cuestiona a la Sala de Decisión Penal por desconocer el dictamen de medicina legal en el que se sostiene que los exámenes de laboratorio específicos para el diagnóstico de preeclampsia se deben hacer cada 12 a 24 horas y que ellos fueron prescritos a la 1:55 p.m., solo 6 horas después de que el doctor Prada Becerra valorara a la paciente.
A juicio del letrado, el fallo de segundo nivel fue desacertado al inadvertir que el dictamen conceptuó la existencia de una preeclampsia grave complicada, siendo que conforme al tratadista L. Dorine Day esta patología se define así: “En el tercer trimestre: presión sanguínea sistólica > 140 mm Hg o Diastólica > 90 mm Hg, al menos en dos ocasiones con 6 horas de diferencia como mínimo o aumento en la presión sistólica > 30 mm Hg o > 15 en la diastólica: proteinuria > 300 mm/24 horas y edema (hinchazón)” y los hallazgos de la de naturaleza grave conforme al mismo autor son “presión sistólica > 160 y diastólica > 110 mm Hg en dos ocasiones con un intervalo de al menos 6 horas, proteinuria > 5 g/24 horas, oliguria < 500cc/24 horas, alteraciones cerebrales o visuales, dolor epigástrico, edema pulmonar, bajo recuento plaquetario y alteración de las pruebas de función hepática”43.
En el mismo sentido, cita la obra “Obstetricia y Ginecología”44 en los apartes correspondientes a los signos de la preeclampsia moderada y grave, y resalta que allí se alude a: “EXAMENES COMPLEMENTARIOS Y ANATOMIA PATOLÓGICA, es necesario realizar algunos exámenes de laboratorio incluyendo el estudio anatomopatológico para confirmar el diagnóstico”45.
Subraya que aunque de acuerdo con la literatura médica el perito señaló la necesidad de los referidos estudios, los juzgadores no observaron que erró i) al concluir que la enfermedad era detectable “de entrada” -como si hubiera contado con aquellos desde las 7:30 a.m. del 19 de julio de 2001-, y ii) guardar silencio sobre la cesárea practicada a la paciente con incisión tipo Pfannenstiel o estética, la cual no está indicada en casos de preeclampsia.
Previa descripción de los resultados de las ayudas diagnósticas -de orina y sangre-, enfatiza que se quebrantaron las reglas de la experiencia y la lex artis al pretender que se hiciera una segunda evaluación mediante exámenes de laboratorio, siendo que la materna permaneció en el Hospital de San Antonio escasas 10 horas.
También censura a la sentencia de segundo grado por adverar que a las 12:00 m. el procesado “tuvo a su alcance un significativo y abundante conjunto de síntomas de la preeclampsia (sic), y no de la leve, sino de la severa, incluso algunas propias de fases más avanzadas como del síndrome de HELLP” ya que “la paciente, a esa hora no tenía EDEMA o Hinchazón ni en rostro, ni en extremidades, la Proteinuria, se reportó en límites BORDEN LINE, o sea entre lo normal y lo anormal; los Glóbulos Rojos en la orina fueron reportados entre 4 a 7 por campo, cuando lo normal es entre 4 a 5, por campo (dos glóbulos rojos de más), no reportó cilindruria que significa lesión renal, plaquetas reportó 237.000 por mm3, siendo anormal un recuento INFERIOR a 150.000 plaquetas por mm3”46; es decir, la presencia de preeclampsia leve en los términos explicados por el procesado en su indagatoria y en la audiencia pública de juzgamiento, e incluso en el dictamen de medicina legal y en la literatura médica obrante en el expediente –que cita-.
Explica que la colegiatura vulneró la lógica dialéctica cuando bajo una visión ex post que no ex ante, dio por sentado que a las 12:00 m. del 19 de julio de 2002 los síntomas mostraban preeclampsia siendo que los signos observados por el ginecólogo implicado “no pasaban de indicar un compromiso posiblemente gástrico o de úlcera gástrica y aún para esa hora, carecía de los resultados de los exámenes de laboratorio”47.
Además, culpa al Ad quem por confundir el estado de inconciencia con el de coma y, a su vez, éste con el post ictal, que no significan lo mismo (cita literatura científica al respecto). En el mismo punto, pone de relieve que la historia clínica no contempla la existencia de un estado comatoso a la entrada de María Yaneth a la Clínica Chicamocha, ya que esta expresión fue tachada y corregida por post ictal. Así las cosas, para el censor es claro que el fallador de doble instancia tergiversó ese medio de conocimiento.
También erró la magistratura al indicar que la paciente salió del quirófano en estado de coma o inconciente en tanto así lo reportó el examen neurológico, ya que no solo nada se dijo acerca de si previamente se la sometió al proceso de estabilización hemodinámica y neurológica sino que en dicha valoración no se advirtieron “reacciones a ese nivel, calificándose por el galeno de “muy mal estado general” QUISO DECIR, QUE LA PACIENTE LLEGÓ EN ESTADO DE COMA Y SE OPERÓ EN ESTADO DE COMA (GRAVE ERROR)”48, lo cual demostraría la negligencia médica de quienes la atendieron en el centro hospitalario de Bucaramanga, máxime cuando se realizó una cesárea con incisiones Pfannenstiel, que no está recomendada en estos casos por el compromiso de los vasos sanguíneos y del tejido muscular.
Los preceptos que estima lesionados son los artículos 2, inciso 2º, 15, 21, 25, 29, incisos 1 y 4, 93, 94, 228 y 230 de la Constitución Política, 8, numeral 2º de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, 9, 23 y 109 de la Ley 599 de 2000 y 2, 10, 12, 13, 15 y 16 de la Ley 23 de 1981, 232, 234, 238, 242, 251 y 257 de la Ley 600 del mismo año, y 187 y 243 del Código de Procedimiento Civil.
CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO
El Procurador Segundo Delegado para la Casación Penal solicita no casar la sentencia impugnada, con fundamento en las siguientes razones:
1. Primer Cargo.
Para el representante de la sociedad, la pretensión en orden a que se declare la nulidad de la actuación por la presunta violación del derecho a la defensa responde a una mera declaración de propósitos, toda vez que “parte de una generalización respecto a lo que en su sentir correspondía ejecutar a quien lo antecedió en la labor defensiva”49. En este sentido, estima que la crítica por la falta de impugnación de las decisiones y la falta de solicitud de práctica de pruebas, enseña que lo único procurado es discrepar frente a las consideraciones judiciales.
En sentir del Delegado, no corresponde a alguna irregularidad sustancial que se traduzca en la invalidez de la actuación que el abogado que asistió al procesado no haya pedido pruebas ni impugnado las determinaciones judiciales, o se abstuviera de verificar las citas que surgían de la indagatoria, pues el profesional del derecho goza de “absoluta discrecionalidad para adoptar la estrategia que estime adecuada para salvaguardar los intereses de su asistido”50, por ende, dependiendo de las alternativas que brinde la misma investigación y la finalidad perseguida por el togado es viable no ejercer la controversia probatoria o guardar silencio como maniobra defensiva.
En este caso, el jurista no fue negligente ni actuó en contravía de los intereses encomendados porque su intervención durante el proceso fue activa. Según el Procurador, distinto es que el casacionista tenga una visión contraria a la de quien lo precedió, lo que no basta para anular la actuación por ausencia de defensa técnica.
Tampoco demostró el libelista que se haya causado una real afectación de la situación jurídica o de las garantías fundamentales de su representado, ni argumentó, sin especulaciones, cómo habría favorecido a su prohijado que otro abogado lo hubiera asistido. Es decir, no se sometió a los principios de instrumentalidad y trascendencia que rigen el instituto de las nulidades.
Recalca que las pruebas que habría dejado de solicitar la defensa se relacionan con aspectos dilucidados por el perito médico, que no daban lugar a conjeturas sobre las causas de la muerte de la paciente.
La agencia del Ministerio Público es de la idea que este cargo está condenado al fracaso.
Cargos segundo y tercero.
Tras precisar que el criterio fundamental de imputación del resultado, tratándose de la posición de garante, radica en el fin de protección de la norma de cuidado, de manera que la realización del riesgo creado se refleje en el daño a través de la infracción del precepto jurídico, teniendo como base los peligros previsibles, que marcan la pauta para conocer las medidas de precaución que permitirían no llegar al resultado, recaba que la actividad medico-quirúrgica es de aquellas que siendo riesgosas son permitidas dada su necesidad.
Enseguida, indica que el segundo y tercer cargo comportan una sola acusación porque denuncia que se ignoró la evidencia de que el procesado actuó de acuerdo con la lex artis y se apegó al deber objetivo de cuidado como elemento normativo de imputación.
Previa definición del procedimiento de necropsia y sus fines (a voces del Decreto 786 del 16 de abril de 1990 —que reglamentó parcialmente la Ley 9ª de 1979—) señala el Delegado que es inane a la pretensión del actor conferirle a este medio de conocimiento un único valor demostrativo, pues ello conspira contra el principio de libertad probatoria.
Sostiene que en este caso se cuenta con las conclusiones de la necropsia51 y la información de las historias clínicas sobre la involución de la paciente y los procedimientos médicos y clínicos realizados y que fue con fundamento en el dictamen médico legal y el contenido de dichas historias, pruebas no sobredimensionadas, que atendiendo la idoneidad profesional del legista y la literatura especializada base de su opinión que se concluyó que el comportamiento ejecutado por el procesado incrementó el riesgo de lesión del bien jurídico, lo cual se tradujo en el resultado muerte.
Dice el Delegado que no le asiste razón al recurrente porque “los hechos fueron aprehendidos y valorados por los falladores de instancia adecuadamente, pues además de sopesar el suministro de los medicamentos que pretendían su estabilización, se valoraron los diversos y bajos reportes de ella y se criticó el hecho de haber desatendido el diagnóstico inicial de pre-eclapsia (sic) debido a las cifras que presentaba la tensión arterial 120/90.”52
Descarta el denunciado cercenamiento probatorio pues lo que existió fue la preferencia razonada de unas pruebas frente a otras, lo cual permitió restarle credibilidad a la indagatoria. En este sentido, considera que las anotaciones de las historias clínicas fueron analizadas en su exacta dimensión, de tal forma que se estudió secuencialmente el desarrollo de la atención a la paciente.
Aclara asimismo que las motivaciones de los fallos dejan ver que el procesado no atendió los síntomas de la paciente ni el diagnóstico inicial del médico general, doctor Jaimes Sepúlveda, los cuales eran indicativos de una tensión arterial alta inducida por el embarazo.
Afirma que “analizada la infracción al deber objetivo de cuidado dentro de las específicas condiciones en que se dio la conducta, los factores confluyentes que ameritaban los juicios de previsibilidad del profesional de la medicina, eventos que debía tener en cuenta, lo que se traduce en que con su actuar al elevar el riesgo hace que el resultado dañoso obedezca a la infracción a tal deber de cuidado y por esa vía le sea imputado jurídicamente el homicidio.”53
Por último, concluye que el Tribunal estudió los disvalores de acción y de resultado en punto del tipo objetivo, así como el conocimiento y la representación que del daño pudo tener el acusado y comprobó que éste superó el riesgo legalmente admitido, ocasionando el resultado lesivo fatal, de manera tal que son inexistentes los yerros alegados por el censor.
CONSIDERACIONES
1. Primer cargo.
1.1. El demandante predica la concreción de una irregularidad sustancial derivada de un vicio de garantía producto de la ausencia de defensa técnica sustancial, en tanto, aduce que quienes asistieron a su representado durante la investigación y juzgamiento la ejercieron apenas de manera formal.
Para el efecto, se enfoca en destacar que la actitud silente de quienes lo antecedieron en el cargo, no corresponde a una estrategia defensiva, sino a la más clara negligencia, desidia o abandono del sometido al ejercicio punitivo del Estado, constituyendo una franca infracción a la garantía básica de defensa.
1.2. Sin embargo, la Corte detecta una realidad procesal distinta, empezando porque todos quienes se desempeñaron como representante judiciales de Alfonso Prada Becerra fueron designados contractualmente por él y ejercieron actos idóneos de controversia probatoria y argumentativa tendientes a desvirtuar el cargo del ente acusador.
1.2.1. Es así como se lee en el acta de indagatoria que el sindicado le confirió poder al doctor José Joaquín Rojas Ariza para que lo asistiera en el curso del proceso54, designación que una vez aceptó ejerció acompañándolo durante dicha diligencia, lo cual de suyo garantizó la vigencia del derecho a la defensa material, en tanto supervisó que su representado diera cuenta detallada del que a juicio de éste fue un comportamiento prudente en la atención médica prestada a María Yaneth Ariza Téllez, lo que respaldó con abundante literatura médica para soportar su dicho.
1.2.2. Es cierto que la fiscalía no dio traslado del dictamen médico legal en los términos expresados en el artículo 254 de la Ley 600 de 2000; sin embargo, ello es comprensible en la medida que para el momento en que se rindió –fase de investigación previa- no existía un imputado conocido.
Además, si una vez vinculado formalmente Alfonso Prada Becerra a la investigación, él o su defensor de confianza no pidieron la aclaración, adición u objeción, es porque consideraron más acertado explicar pormenorizadamente con apoyo en abundante doctrina ginecológica la razón de sus exculpaciones -actitud que asumió el primero en la indagatoria y, el segundo, en los alegatos previos a la calificación del mérito del sumario- que procurar que se ahondara en una prueba pericial que ponía en evidencia la negligencia del facultativo. De haber tenido la intención de pedir mayores explicaciones al perito, así lo habrían deprecado durante la fase instructiva que se extendió por varios meses.
Con todo, la garantía aludida fue efectiva en ambas vías –material y técnica-; otra cosa es que no haya tenido eco procesal, lo cual no constituye vicio extraordinario alguno.
1.2.3. Apelando al principio de investigación integral, el demandante se duele de que no se haya solicitado el protocolo de necropsia ni decretado el testimonio de los médicos que atendieron a María Yaneth Ariza Téllez en los centros asistenciales del Socorro y Bucaramanga.
Al respecto, no cabe duda que la autopsia y dichas declaraciones podrían haber sido pertinentes a los fines de la investigación. Sin embargo, de un lado, desatiende el recurrente que, contrario a lo indicado por el Delegado del Ministerio Público, a la occisa no se le practicó necropsia alguna55, luego, era materialmente imposible el decreto de este medio de persuasión y, de otro, la tan aclamada prueba testimonial bien se suplió con la historia clínica de ese centro médico, la cual a voces del artículo 34 de la Ley 83 de 1981 es “el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente”, lo cual se corresponde con el principio de libertad probatoria que rige en nuestro ordenamiento procesal penal.
Tampoco el demandante demostró que fuera absolutamente indispensable contar con el relato de dichos galenos, siendo que de ninguna falla médica dio cuenta el dictamen médico legal y tampoco ella se avizora a partir de la historia clínica correspondiente.
1.2.4. De otra parte, el profesional del derecho que asistió a Prada Becerra durante la instrucción presentó alegato precalificatorio, en el que adujo la inexistencia de prueba fehaciente que comprometiera la responsabilidad de su cliente y abogó por conferirle la razón a los argumentos esbozados por su mandante durante la injurada56.
Aunque este memorial no fue signado por el togado -a pesar de mencionarlo como su creador- y, en efecto, como lo expresa el demandante, resultó ser extemporáneo en tanto se aportó un día después de vencido el término de traslado respectivo57, fue expresamente apreciado por el Fiscal Primero Seccional de Puente Nacional en la resolución de acusación del 30 de marzo de 2006, quien expresó en el acápite “DE LOS ALEGATOS DE LA DEFENSA” sobre el particular:
“Frente a los presentados por el Dr. JOSÉ JOAQUÍN ROJAS ARIZA, [se refiere a los alegatos] quien no suscribe su memorial, pese a lo cual se ha de manifestar este Despacho en razón de su contenido, afirmando que no es cierto que no exista prueba que indique la responsabilidad del Dr. PRADA BECERRA. Y ya que sus argumentos no son distintos a los que se han ido mencionado en esta providencia, a lo dicho anteriormente debe remitirse la respuesta”58.
Evidentemente, al estudiar dichos alegatos, el ente acusador hizo prevalecer la sustancia sobre la forma en garantía de los intereses del procesado. En ese orden, es manifiesto que la irregularidad deprecada no satisface el principio de trascendencia que rige el decreto de las nulidades.
1.2.5. A continuación, cuando el aludido defensor concurrió a solicitar copia informal del expediente, se notificó por conducta concluyente del pliego de cargos59 y oportunamente interpuso60 el recurso de apelación.
La sustentación de la alzada estuvo a cargo del doctor Héctor Pinzón Ochoa a quien su homólogo Rojas Ariza designó como “defensor SUSTITUTO”61, jurista aquél que dentro de la oportunidad legal, el 7 de abril de 2006, allegó sendo memorial en el que no solo solicitó la preclusión de la investigación y la cesación de todo procedimiento sino que sostuvo idénticos argumentos a los que según el censor no fueron alegados a favor de su representado62.
En verdad, auscultado dicho escrito, se observa que la defensa técnica enfatizó que i) el doctor Prada Becerra creyó de buena fe –avalando el criterio del doctor Jaimes Sepúlveda- que la patología que le aquejaba a la paciente era de índole ácido péptica, ii) en pocas horas no era viable obtener un diagnóstico científico inequívoco, iii) cuando éste se confirmó se realizó la remisión a otros centros asistenciales en los que se continuó con el mismo tratamiento, iv) no es posible trasladar una culpa que le corresponde al personal médico de Bucaramanga, v) el Hospital de Puente Nacional no cuenta con herramientas ni apoyo logístico que permitiera establecer el procedimiento a seguir frente a la paciente, luego, no era viable exigir lo imposible al referido galeno y, v) la preeclampsia se desarrolló de manera súbita e implacable pues la víctima no tenía antecedentes.
Adicionalmente, días después, el mismo jurista adicionó la anterior sustentación con un nuevo memorial63 contentivo de varias argumentaciones más, entre ellas, que i) no existió necropsia y esta era indispensable para determinar a ciencia cierta la causa de muerte, ii) no existe prueba de falla multisistémica, ni de descuido en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, contrario a lo dictaminado por el perito médico iii) la demora de dos horas en el municipio de Socorro no le es atribuible al procesado, iv) hubo mal diagnóstico pero una vez establecido se brindó el tratamiento adecuado, v) tratándose de un centro asistencial de primer nivel no se contaba con sala de recuperación de neonatos ni con pediatra por lo que la remisión a uno de mayor nivel equivale al deber jurídico y moral del médico tratante, vi) no se escuchó a los galenos que atendieron a la paciente en Bucaramanga para establecer si les cabía responsabilidad, vii) contrario a lo indicado por medicina legal las dosis de sulfato de magnesio y de diazepam no fueron subterapéuticas sino las indicadas de acuerdo con las recomendaciones científicas, viii) la coordinación para la remisión por parte del doctor Prada Becerra demandó tiempo porque la paciente pertenecía al régimen subsidiado y, ix) no había signos de edema o sobrepeso al ingreso de la paciente a urgencias, solamente de dolor abdominal que sugería una úlcera.
Si el defensor de aquella época esgrimió con vehemencia similares razones a las que en criterio del actual procurador judicial debieron constituir la base de la defensa, la Corte no se explica cuál es el motivo de inconformidad. Así pues, hasta aquí es dable aseverar que tal como lo manifestó el delegado del Ministerio Público, en últimas no es frente a la actividad defensiva de quienes precedieron al recurrente en igual propósito absolutorio que se dirige el ataque, sino contra las decisiones que en primera y segunda instancia durante la fase instructiva no le fueron favorables al procesado, circunstancia completamente ajena a cualquier causal de anulación del proceso.
1.2.6 Ante una grave enfermedad, el letrado que hasta el inicio de la fase de juzgamiento asistió al encartado, se excusó del mandato encomendado, por lo que hubo necesidad de requerir al doctor Prada Becerra a fin de que designara abogado de confianza64; como no lo hiciera, el Juez Penal del Circuito de Puente Nacional procuró la asignación de un defensor público65, lo que no se logró porque la Defensoría del Pueblo advirtió que el enjuiciado contaba con medios económicos para satisfacer uno de carácter contractual66.
Toda vez que pese al requerimiento el acusado guardo silencio, el despacho nombró como defensor de oficio al doctor Marco Elver Castañeda Rozo67, al que enseguida el procesado le confirió poder para que continuara con su representación68, la que ejerció activamente durante las audiencias públicas preparatoria y de juzgamiento.
Ahora bien, arguye el demandante que se quebrantó el derecho a la defensa de su prohijado ya que no obstante aquél pidió el decreto de pruebas –declaraciones del perito médico legal y de otros especialistas-, no recurrió la decisión que las negó, así como porque el juzgado tampoco ejerció la facultad oficiosa para decretarlas y, en cambio, sí lo hizo respecto de otros medios de conocimiento meramente formales –constancias de títulos profesionales-.
Al respecto, es diáfano que ningún vicio susceptible de invalidar la actuación comporta la determinación del juzgador de instancia de negar la solicitud probatoria cuando la oportunidad procesal para pedir su decreto había precluido, esto es, tras el vencimiento del término de quince (15) días de que trata el artículo 400 de la Ley 600 de 2000.
No cabe censura alguna al hecho de que el juez se haya abstenido de decretarlas oficiosamente pues esta facultad es apenas potestativa y discrecional que no imperativa, y el recurrente tampoco esclarece cómo la ratificación verbal del dictamen pericial o el concepto de otros especialistas –no concreta cuáles- podría haber variado favorablemente la situación de su asistido, máxime cuando se avizora que para ese instante existían abundantes medios de convicción incorporados legalmente al proceso, incluso aportados por el acriminado –literatura científica-, que permitían examinar con meridiana claridad el comportamiento delictivo investigado, a la luz de los estándares de atención de urgencia de pacientes con preeclampsia-eclampsia.
Ahora, no porque el letrado de esa época haya dejado de recurrir la negativa a decretar los elementos de persuasión por él solicitados, se puede aseverar con contundencia que faltó gravemente a su mandato, o que abandonó la gestión que le compelía, pues como recién se afirmó, en estricto sentido jurídico, el motivo esgrimido por el fallador para oponerse a esa pretensión –extemporaneidad- gozaba de fundamento legal.
La falta de oposición frente a dicha determinación muestra la conformidad de la defensa con las razones de la decisión, asentimiento que en modo alguno se traduce en apatía respecto del mandato defensivo, sobre todo si se advierte que quien ahora funge como defensor admite lo irrebatible de la conclusión del juzgador -en el sentido de negar las pruebas que para esa altura devenían extemporáneas-, asegurando, entonces, que correspondía al juez de la causa decretarlas oficiosamente.
Ninguna negligencia se percibe asimismo en la gestión desplegada por la defensa de Alfredo Prada Becerra durante la audiencia pública de juzgamiento, toda vez que, contrario a lo aseverado por el libelista, su labor no se redujo a aportar un memorial contentivo de los alegatos de cierre69 sino que tal como expresamente quedó consignado en el acta correspondiente procedió a verbalizarlos a manera de resumen al final de la diligencia70, pidiendo, por supuesto, la absolución de su representado y, subsidiariamente, la concesión de la condena de ejecución condicional sin ninguna otra restricción para el ejercicio de su profesión y de la cátedra docente.
Nótese que en dichos alegatos el defensor se esforzó por destacar la inexistencia de nexo de causalidad entre el comportamiento de su representado y la muerte de la paciente, la imposibilidad de lograr un primer diagnóstico concluyente frente a un cuadro sintomático que inicialmente no se acercaba al de la preeclampsia y los presuntos errores del dictamen pericial derivados de no confrontar la historia clínica con los descargos de los indagados.
Igualmente, proferida la sentencia de primera instancia, adversa a los intereses del médico juzgado, el abogado formuló recurso de apelación que oportunamente sustentó el enjuiciado reiterando similares razones de hecho y de derecho a las que le sirvieron de fundamento al ahora impugnante.
La evaluación respecto a la labor desplegada por la defensa no se puede restringir al escrutinio de un solo acto procesal, debe ser examinada en un contexto integral, es decir, frente a toda la actividad desarrollada por quienes integraron el bloque de defensa –acusado y defensores- a lo largo de la investigación y juzgamiento y teniendo como soporte las reales posibilidades para el ejercicio de la contradicción.
Mucho menos, se puede calificar la idoneidad de la gestión del mandatario judicial a partir del número de peticiones y actuaciones realizadas en cumplimiento de su función, o de la cantidad de decisiones favorables a las pretensiones del procesado obtenidas tras la intervención del abogado o, mejor aún, bajo la estricta cualificación de haber logrado la absolución para el acusado.
En esa dimensión, tal como lo destaca el Ad quem, no únicamente se advierte que el procesado ejecutó con diligencia su defensa material, explicando desde la perspectiva médica, inmanente a su especialidad, la base de sus afirmaciones y aportando abundante doctrina ginecológica sobre el diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de Hellp sino que en cada una de las fases procesales, los defensores que tuvieron a cargo la representación judicial del incriminado, atendieron estándares mínimos de controversia probatoria y argumentativa, que descartan la aclamada ausencia o deficiencia de defensa técnica sustancial.
En verdad, incluso distinto a lo sugerido por la Procuraduría, la Corte no percibe una estrategia defensiva que hubiera optado por el silencio para hacer plena la vigencia del principio de no autoincriminación. Todo lo contrario, la Sala encuentra que, en conjunto, procesado y defensa hicieron lo posible por dotar a la judicatura de los elementos de juicio que le permitieran desvirtuar la acusación.
Si bien no confutaron el dictamen pericial mediante los mecanismos normales de contradicción de que dota el ordenamiento adjetivo penal, esto es, a través de la aclaración, complementación u objeción, lo cierto es que tanto la indagatoria del encartado, la literatura científica aportada por éste, los alegatos precalificatorios y de cierre durante la audiencia pública de juzgamiento como el recurso de apelación de la sentencia, se dirigieron enérgicamente a cumplir con tal propósito.
Distinto es que, pese a dicha gestión, la defensa y su representado no hubieren recibido de los operadores jurídicos la respuesta pretendida, esto es, la absolución.
Así las cosas, no hay lugar a casar el fallo impugnado por razón de este reproche.
2. Segundo y tercer cargo (subsidiarios).
2.1. El modelo actual de imputación jurídica del resultado de los injustos imprudentes superó el concepto clásico que atendía solamente al nexo de causalidad entre la acción y el resultado, para, en cambio, hacer esa inputación únicamente cuando existiendo dicho vínculo secuencial71 -entre acción u omisión y daño antijurídico- se compruebe la infracción al deber objetivo de cuidado por parte del sujeto activo del comportamiento delictivo y éste se traduzca en la lesión efectiva del bien jurídico tutelado por el ordenamiento jurídico penal.
En ese horizonte, únicamente bajo la creación o extensión de un riesgo no permitido por el ordenamiento legal o jurídicamente desaprobado –en relación con las normas de cuidado o reglas de conducta- que finalmente se concrete en la producción del resultado típico, transgresor de un interés jurídico protegido, habrá lugar a la imputación objetiva de aquél.
2.2. No en pocas ocasiones la Corte ha tenido la oportunidad de señalar que dada la posición de garante asumida por el profesional de la medicina respecto de su paciente –desde que lo valora hasta que lo da de alta (incluyendo el postoperatorio) o lo remite a otro facultativo o el paciente abandona la terapia-, le es exigible respetar el deber objetivo de cuidado, cuyo estándar está reglado en los preceptos jurídicos y los protocolos que la lex artis le impone.
Sobre el deber de evitar la consumación de un resultado lesivo de la integridad personal o la vida del paciente –disvalor de resultado- cuando el médico ha asumido el riesgo de custodiar la salud como fuente de riesgo, respetando para el efecto los baremos esenciales que de manera consolidada rijan la lex artis, la Corte ha precisado:
“(…) la obligación del galeno de actuar con el cuidado que el ordenamiento le impone para evitar la creación o intensificación de un riesgo innecesario –fuera del admitido en la praxis- y la consecuente realización de un daño relacionado con la fuente de riesgo que debe custodiar, determina la asunción de la posición de garante que se materializa en no ejecutar ninguna conducta que perturbe la idoneidad del tratamiento médico especializado que la ciencia y las normas jurídicas mandan en cada evento o, en otras palabras, en adecuar su comportamiento al cuidado que le es debido de acuerdo con las fórmulas generales de la actividad.
De esta manera, si la conducta del médico, no obstante crear o aumentar un riesgo se manifiesta dentro del ámbito del peligro que la comunidad normativa ha edificado como límite a la práctica médica respectiva y, en todo caso, se produce el resultado infausto o, si consolidado el daño –agravación de la condición clínica primaria, por ejemplo- el galeno respeta las pautas o protocolos tendiendo a aminorar los riesgos propios de la intervención corporal o psíquica o, si pese a la creación o, incremento del peligro permitido, la acción comisiva u omisiva no se representa en un resultado dañino derivado necesariamente de aquella y relevante para el derecho penal o en todo caso, este se realiza por fuera del espectro de protección de la norma, o se constata que no había un comportamiento alternativo dentro del ámbito de guarda del bien jurídico que hubiera podido impedir la consumación censurada, no habrá lugar a deducir el delito de omisión impropia, también llamado de comisión por omisión.
Para establecer si el facultativo violó o no el deber objetivo de cuidado y, con ello, creó o amplió el radio de acción del riesgo porque su actuar lo situó más allá del estándar autorizado o relevante, es imprescindible determinar cuál es el parámetro de precaución –protocolo, norma, manual, baremo o actividad concreta conforme a la lex artis72- que se debía aplicar al caso específico o que hipotéticamente podría haber empleado otro profesional prudente -con la misma especialidad y experiencia- en similares circunstancias, para enseguida, confrontarlo con el comportamiento desplegado por el sujeto activo del reato.
Y es que si hay una actividad peligrosa en la que se debe consentir la existencia de un riesgo permitido, esa es la medicina. En verdad, se admite cierto nivel de exposición al daño inherente a su ejercicio, en tanto se trata de una ciencia no exacta cuya práctica demanda para el colectivo social la necesidad de aceptar como adecuada la eventual frustración de expectativas de curación o recuperación, siempre que no se trascienda a la estructuración de una aproximación al daño evitable o no tolerado.
En esa medida, se debe ser muy cuidadoso al establecer si una conducta superó o no el riesgo permitido. Sobre el particular, Roxin73 señala que este aspecto marca el punto desde el que se avanza a la edificación de la imprudencia. Con ese propósito, si bien en algunos casos eficiente suele ser la revisión del cumplimiento de las reglamentaciones sanitarias que rigen determinada práctica, atendiendo el carácter dinámico de esta ciencia y la multiplicidad de actividades terapéuticas y asistenciales que para el tratamiento de cada patología coexisten, lo indispensable es acudir a los parámetros de la lex artis –objetivos, consensuados, vigentes y verificables- y determinar, si el método o técnica científica aplicada por el galeno, así parezca ortodoxo o exótico –que no experimental o improvisado y en todo caso avalado por la comunidad científica-74, satisfizo la expectativa de recuperación, curación o aminoración de la aflicción, trazada desde un inicio y si por consiguiente, el bien jurídico protegido se mantuvo a salvo.
Es de esta manera que en su artículo 16 de la Ley 23 de 1981 (por la cual se dictan normas en materia de ética médica), dispone que “[l]a responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efectos del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegados.”
Y de acuerdo con el artículo 13 del Decreto 3380 del mismo año, se prevé que “[t]eniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento médico”.
Una lista –no exhaustiva, por supuesto- de las precauciones que con carácter general debe atender el profesional de la medicina se podría integrar con las obligaciones de i) obtener el título profesional que lo habilita para ejercer como médico y especialista o subespecialista en determinada área, lo que no significa que la posición de garante surja natural de la simple ostentación de aquel, pues se demanda la asunción voluntaria del riesgo, o sea de la protección de la persona, ii) actualizar sus conocimientos con estudio y práctica constante en el ámbito de su competencia, iii) elaborar la historia clínica completa del paciente, conforme a un interrogatorio adecuado y metódico iv) hacer la remisión al especialista correspondiente, ante la carencia de los conocimientos que le permitan brindar una atención integral a un enfermo, v) diagnosticar correctamente la patología y establecer la terapia a seguir75, vi) informar con precisión al sujeto, los riesgos o complicaciones posibles del tratamiento o intervención y obtener el consentimiento informado del paciente o de su acudiente76, vii) ejecutar el procedimiento –quirúrgico o no- respetando con especial diligencia todas las reglas que la técnica médica demande para la actividad en particular y, viii) ejercer un completo y constante control durante el postoperatorio o postratamiento, hasta que se agote la intervención del médico tratante o el paciente abandone la terapia.
Tal como se viene sosteniendo, no basta la constatación de la infracción al deber objetivo de cuidado, para atribuir el comportamiento culposo; tampoco el incremento o creación del riesgo no permitido. Se insiste, la conducta negligente del facultativo debe tener repercusión directa en el disvalor de resultado, pues si la lesión o la muerte de la persona sobreviene como derivación de situaciones al margen de la práctica médica o por alguna táctica distractora del tratamiento asumida por parte del paciente –autopuesta en peligro o acción a propio riesgo-, no habría lugar a imputar el delito imprudente al galeno, pues sería a aquél y no a éste, entonces, a quien se debería atribuir la contribución al desenlace transgresor del interés jurídico tutelado.”77 (Subrayas fuera del texto original).
Conforme al anterior orden de ideas, a efecto de establecer si la muerte o las lesiones causadas a un paciente pueden ser imputadas objetivamente a título de culpa al médico (comisión u omisión) se debe verificar si el riesgo o el incremento se realizó en el resultado, para lo cual corresponde determinar si con su comportamiento creó un peligro superior al tolerado por el compendio normativo, teniendo por consecuencia directa el incremento de la probabilidad de causar el daño antijurídico.
Para este propósito es indispensable estudiar las circunstancias cognoscibles ex ante así como las conocidas luego de producido el resultado típico para de esta forma elaborar un juicio en el que sea posible establecer si la acción –u omisión- efectivamente desplegada creó o elevó un riesgo por encima de la conducta alternativa, adecuada y permitida –sujeta a la lex artis-.
2.3. Descendiendo estas consideraciones al caso concreto se impone revisar el estado del arte médico en punto del diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia para a continuación examinar si, como lo argumenta el demandante, el fallo de segunda instancia –que conforma una unidad inescindible con el de primer nivel, en tanto exhiben el mismo sentido de decisión- incurrió en los errores de hecho denunciados (falsos juicios de identidad y raciocinio).
2.3.1. Sea lo primero indicar que aunque con certeza no se conoce la fisiopatología de la preeclampsia, la literatura científica78 coincide en definir que es una enfermedad propia de la madre gestante caracterizada por desarrollar un síndrome hipertensivo del embarazo a partir de la semana 20, esto es, un aumento de la presión arterial mayor o igual a 14079/9080, o una elevación de 30 mm/Hg en la presión sistólica y 15 mm/Hg en la presión diastólica sobre valores de una persona normotensa81, la cual debe ser controlada periódicamente a efecto de evitar que desencadene una eclampsia (preeclampsia más convulsiones tónico clónicas generalizadas) o un síndrome de Hellp (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia) acortando las expectativas de vida de la madre y el nasciturus.
Dependiendo de su clasificación –leve o moderada y severa- esta patología muestra diversos signos, los cuales han de ser identificados precozmente a través, en esencia, de la auscultación clínica de rigor y exámenes complementarios –si es indispensable-, para, a su turno, establecer el tratamiento a seguir.
El diagnóstico temprano de la enfermedad, sobre todo tratándose de personas con cierta predisposición a la misma o de alto riesgo82, permite brindar una asistencia prenatal adecuada y oportuna tendiente a evitar la evolución hacia etapas más avanzadas de la patología y complicaciones mayores.
Los síntomas más representativos en cada una de dichas fases conforme a la doctrina médica aportada por los procesados83 y el dictamen médico legal rendido por un especialista en ginecología y obstetricia son los siguientes:
Leve o moderada:
– Hipertensión de inicio reciente de 140/90 mm/Hg con la paciente en reposo. Este nivel se debe repetir, por lo menos, en dos ocasiones en intervalos de 6 horas84.
– Proteinuria85 mayor de 300 mg en 24 horas o 2+ en tirilla de muestra obtenida del chorro medio sin infección de vías urinarias.
– Edema, en algunas ocasiones.
– Aumento semanal de peso de 2 kilos.
Severa:
– Presión arterial igual o mayor a 160/110 mm/Hg, en intervalos de por lo menos 6 horas.
– Proteinuria mayor o igual a 5 mg en 24 horas o 3 o 4+ en tiras reactivas.
– Oliguria menor de 30 ml/horas o menor de 400 ml/24 horas.
– Trombocitopenia menor de 100.000 por ml.
– Creatinina sérica igual o mayor de 2.0 mg/dl.
– Síntomas sugestivos de compromiso de órgano blanco (escotomas86, fosfenos87, diplopia, amaurosis88, fotofobia, visión borrosa, cefalea89 pulsátil de predominio frontal, mareo o vértigo, náuseas, vómito, dolor epigástrico en barra, dolor en hipocondrio derecho, irritabilidad, acúfenos90, tinnitus y somnolencia).
– Edema pulmonar.
– Aumento semanal de peso mayor de 2 kilos.
– Ausencia de movimientos fetales o retraso en su crecimiento.
En ambos casos se sugiere hospitalización91. En la preeclampsia leve para controlar el peso, la tensión arterial y los tonos cardiacos fetales cada 4 horas, mejorar la perfusión placentaria, suministrar sedantes (fenobarbital), prevenir la eclampsia y preparar a la paciente para la posible suspensión del embarazo, que constituye el único tratamiento definitivo para conjurar esta enfermedad.
En la preeclampsia grave, se requiere la hospitalización en un centro de segundo o tercer nivel para vigilar minuciosamente a la paciente -quien debe permanecer en absoluto reposo, decúbito lateral izquierdo-, tomar su presión cada 10 minutos92, practicarle pruebas de laboratorio, administrarle sulfato de magnesio93, otros anticonvulsionantes como diazepan y medicamentos antihipertensivos (clorhidrato de hidralacina cuando la presión diastólica es mayor o igual a 100 mm/Hg) a dosis terapéuticas, hacerle monitoreo fetal –frecuencia cardiaca- y proceder a efectuar el parto.
Si los síntomas de esta enfermedad no son controlados farmacológicamente puede evolucionar a una eclampsia cuyos signos son: presión arterial superior a 185/115 mm/Hg, proteinuria mayor a 10 gr en 24 horas, estupor, pérdida parcial o total de la visión, dolor epigástrico en barra, hiperreflexia generalizada y convulsiones y/o estado de coma94.
La paciente con eclampsia también puede adquirir el síndrome de Hellp (anemia hemolítica microangiopática, elevación de bilirrubina -mayor de 1.2 mg/dl-, elevación de deshidrogenasa láctica -mayor de 600 U/dl-, y disfunción hepatocelular –transaminasas más de dos veces por encima del límite superior normal-), hemorragia cerebral, falla renal aguda, ceguera cortical, ruptura hepática, todos juntos o algunos y hasta la muerte.
2.3.2. El dictamen de medicina legal que tuvo como base de análisis la historia clínica de María Yaneth Ariza Téllez, concluyó frente a las probables causas de muerte lo siguiente:
“1. Se trata de una paciente multigestante con embarazo de 28 semanas 5/7, que por el cuadro clínico descrito en la historia clínica ingresa al Hospital San Antonio de Puente Nacional Santander con un trastorno hipertensivo asociado al embarazo HIE que de entrada se puede clasificar por la clínica y los síntomas premonitorios como una preeclampsia grave complicada con inminencia de eclampsia.
2. Que el cuadro clínico antes mencionado es deficientemente diagnosticado y por lo tanto mal manejado por el personal médico en el Hospital San Antonio de Puente Nacional Santander, permitiendo que evolucionase a una Eclampsia, que en últimas determina su fallecimiento por compromiso final del sistema nervioso central.
3. Que la causa directa de (sic) del fallecimiento de MARIA YANETH ARIZA TÉLLEZ, fue muy posiblemente secundaria a:
* Hemorragia intracraneal y falla orgánica multisistémica, ya que es la principal causa de muerte en las pacientes con eclampsia, entidad nosologica (sic) antes analizada, siendo responsable del 31% de muertes maternas relacionadas con eclampsia.
* Una segunda causa probable de muerte en esta paciente es una ruptura hepática, que causa un 10% de las muertes en este tipo de pacientes.
* En tercer lugar la muerte se pudo producir por una falla renal aguda con necrosis tubular renal bilateral que causa otro 10% de muertes en este tipo de pacientes”95.
2.3.3. Una verificación exhaustiva de la historia clínica de María Yaneth Ariza Téllez permite señalar sin dubitación alguna que los jueces de conocimiento, especialmente el colegiado, hicieron un examen pormenorizado, riguroso y fidedigno de la misma, para establecer con exactitud cada una de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que se desarrollaron las patologías de preeclampsia y eclampsia, así como el manejo terapéutico que recibió por el personal médico de los tres centros asistenciales en que fue atendida.
De igual modo, se observa que los juzgadores apreciaron de manera razonada y en conjunto la referida historia clínica, el dictamen médico legal y las indagatorias de Leonardo José Jaimes Sepúlveda y Alfonso Prada Becerra, ejercicio crítico a partir del cual lograron concluir que hubo un manejo clínico y terapéutico inadecuado por parte del médico ginecólogo que asistió a la víctima durante el episodio fatal de preeclampsia-eclampsia.
2.3.3.1. El libelista asegura que el Tribunal examinó de manera fragmentaria la historia clínica y a partir de ello, hizo una incorrecta inferencia de autoría en cabeza de su representado. Para el efecto, recuerda que los juzgadores ignoraron dicho documento en relación con la Clínica Chicamocha y que, si acaso, se refirieron tangencialmente a la supuesta ausencia de responsabilidad de los médicos de esa institución, sin ninguna consideración adicional.
La revisión minuciosa de los fallos descarta de plano esa hipótesis.
Ciertamente, aunque en la providencia de primera instancia, únicamente se indicó sobre este tópico que “no se evidencia que los médicos de la Clínica Chicamocha de la ciudad de Bucaramanga, incurrieran en irregularidad o desconocimiento alguno de la lex artis que rompiera el nexo de determinación entre el riesgo provocado por el médico PRADA BECERRA y las lesiones al bien jurídico al final producidas, teniendo en cuenta todas las circunstancias que se conocieron ex post”96, esta conclusión se corresponde con el dictamen de medicina legal, según el cual, la deficiencia en el diagnóstico y el consecuente mal manejo del personal médico del Hospital San Antonio de Puente Nacional fue lo que permitió que la patología evolucionara a una eclampsia y al posterior deceso de la paciente. Además, tanto la terapia desplegada por los galenos de la Clínica Chicamocha como el estado crítico general de María Yaneth fueron examinados al detalle por la colegiatura.
En realidad, en la sentencia de segundo nivel se expresó con tino que una vez auscultada con detenimiento la historia clínica del centro asistencial de Bucaramanga, se constató que para cuando María Yaneth llegó a ese lugar su estado de gravedad era tal que ninguno de los procedimientos instaurados sirvió para evitar el desenlace fatal. En estos términos, se pronunció la Sala de Decisión Penal:
“Expuso el recurrente que la paciente llegó a la clínica Chicamocha estable hemodinámicamente y que al examen neurológico no la reportaron somnolienta, estuporosa, ni comatosa, sólo en estado post-ictal, con presión de 140/100, que es lo que se reporta por el médico al llegar a urgencias y que la señora María Yaneth Ariza salió bien después de la cesárea “en buen estado general”.
De cara a esta argumentación con la cual entiende la Sala aspira el procesado a demostrar que la falla médica no es suya sino de terceros, se responde que luego de revisada con detenimiento la historia clínica del centro asistencial de Bucaramanga que le atendió se observa que la paciente llegó en grave estado de salud y que esa condición fue una constante a lo largo de su corta estadía en esa institución, sin que los procedimiento de cuidados intensivos a que fue sometida hubiesen logrado salvar su vida, aunque si (sic) la de su hijo de tan solo 7 meses.
A las 22 horas (10 de la noche) la señora María Yaneth Ariza es recibida en urgencias y allí se anota en motivo de consulta que fue “remitida del Socorro cuadro de eclampsia de 12 horas de evolución, con cifra tensional de 190/130 y convulsión tónico clónica generalizada”97
Seguidamente se le toman los signos vitales, registrándose una tensión arterial de 140/100 y un estado neurológico “comatoso”, al que se agrega líneas más abajo dentro de la casilla “examen físico neurológico” la palabra post ictal.
El acusado omite ese estado de inconsciencia deliberadamente, esto es, que no iba en coma sino post ictal, como si este fuera menos grave, pero lo cierto es que consultada la literatura médica sobre el tema se encuentra sobre el particular lo siguiente: “una convulsión es cualquier episodio que incluye un periodo generalizado de actividad tónico clónica que se acompaña a una pérdida de la conciencia. (..) La fase post ictal sigue a la fase convulsiva, estado de depresión profundo de la conciencia”98
El diagnóstico del galeno de urgencias es “embarazo 28 semanas y eclampsia” y como procedimiento a seguir “cesárea urgente”.
La Doctora Amparo Ledesma, médica ginecóloga, la valora a las 22:20 y anota en la historia clínica que se recibe multigestante remitida de Puente Nacional con 28 semanas de embarazo, que “se recibe inconciente”. La tensión arterial registrada es de 154/97 y dispone “programar para cesárea urgente”.
Se observa en la misma hoja una nota post quirúrgica a las 23:08 de la misma profesional quien diagnostica eclampsia y ordena unidad de cuidados intensivos para adultos y UCI pediátrica.
Seguidamente es valorada por neurólogo quien en hoja titulada de “evolución médica” anota: “eclampsia post cesárea, hipotensa persistente muy mal estado general, pupilas isocraticas (sic) no reactivas, palidez mucocutanea (sic) generalizada, ictericia, ausencia de xx (sic) óculo cefálico, no respuesta a estímulos dolorosos, muy mal pronóstico. Se ordena manejo en UCI”99.
La UCI de adultos reporta a las 3:00 que la paciente fue operada de inmediato de cesárea por eclampsia “quien llega al quirófano inconciente”…mal pronóstico”100 A las 5:30 a.m. sigue sin reflejos y se anota “pésimo pronóstico”, a las 7:30 persiste en malas condiciones generales y a las 8 y 45 presenta paro cardiorespiratorio y fallece.
En (sic) anterior recuento no deja duda alguna que la señora María Yaneth Ariza Téllez no solo llegó en estado de coma o inconsciente a la clínica Chicamocha sino que en esa misma condición sale del quirófano y así lo reporta el examen neurológico que se le hace inmediatamente después de la cesárea en el que no se advierten reacciones a ese nivel, calificándose por el galeno de “muy mal estado general”101.
Así las cosas, la aseveración del Dr. Prada consistente en que luego de la cesárea la paciente sale en buen estado general no es cierta, desde ningún punto de vista.”102
Sin dificultad alguna se observa la sin razón del letrado al afirmar que la historia clínica correspondiente a la unidad hospitalaria Chicamocha no fue valorada. Por el contrario, fue apreciada en su exacta dimensión, advirtiendo que para cuando María Yaneth fue atendida en esa institución aquejaba un pésimo estado de salud, lo que era evidente dado que presentaba un cuadro de eclampsia, estado neurológico post ictal, inconsciencia y cifras tensionales altas, el cual pese al procedimiento de cesárea, que según la literatura médica y el mismo procesado, constituye el único tratamiento curativo definitivo, no mejoró y, en cambio, involucionó hacia un estado de coma y a una falla orgánica multisistémica que terminó por causarle la muerte, esto, no obstante, el manejo terapéutico en la unidad de cuidados intensivos dispuesto tanto por la ginecóloga como por el neurólogo (suministro de sulfato de magnesio, fenobarbital, cefradina, dopamina, atropina, adrenalina, ubicación de catéter central y ventilación mecánica).
La severidad de la enfermedad al ingresar al servicio de urgencias de la Clínica Chicamocha es indiscutible, no solo porque objetivamente así lo reporta la historia clínica y el dictamen de medicina legal sino porque es el mismo acriminado quien desde su injurada admite saber que cuando María Yaneth llegó a Bucaramanga la patología era “irreversible”103.
El demandante procura sembrar algún tipo de duda sobre la responsabilidad de su asistido endilgándole, para el efecto, culpa al personal médico de la Clínica Chicamocha. Para ello, cuestiona que la cesárea se haya practicado con la técnica de Pfannenstiel que no está indicada en casos de preeclampsia y también se vale de la falta de reporte en la historia clínica sobre la atención prestada a la paciente en la unidad de cuidados intensivos por un lapso de cuatro horas.
En cuanto toca con el primer aspecto, no existe reporte en la historia clínica que indique que por razón del corte transversal de los músculos y la piel del abdomen se haya producido una pérdida sustancial de sangre con efectos adversos en la estabilidad hemodinámica de la paciente.
Frente al segundo asunto, basta señalar que a partir de la nota postquirúrgica dejada por el neurólogo en la historia clínica sobre el mal estado general de la señora Ariza Téllez, que en términos equivalentes fue registrado a las 3:00 a.m. y 5:30 a.m. del 20 de julio de 2002 en las anotaciones de la UCI, es viable inferir razonadamente que ninguna variación en la condición clínica existió entre las 11:08 p.m. del 19 de julio y las 3:00 a.m. del día siguiente.
2.3.3.2. Así mismo, la reciente transcripción del fallo acusado, confrontada con la referida historia clínica, igualmente revela que contrario a lo argüido por el censor no se hizo agregación alguna que desfigurara la realidad consignada en ese medio de conocimiento.
En efecto, indica el jurista que el Tribunal aludió a un estado “comatoso” que no aparecería reflejado en parte alguna de la historia clínica.
Sin embargo, desconoce que este documento ciertamente muestra que, al ingreso de la paciente a urgencias de la Clínica Chicamocha, el médico que la recibió tachó en el acápite de examen físico neurológico con una “X” en la casilla: comatoso, letra que encerró en un círculo para una línea más abajo anotar post ictal, tal como en exactos y objetivos términos lo refirió el Tribunal.
Además, la inidoneidad del reparo refulge nítida si se advierte que ante idéntico reproche en la alzada, el Ad quem precisó que así no hubiera llegado en estado comatoso, en todo caso, el estado neurológico post ictal no era menos grave, pues comporta un estado de inconciencia crítico que es en últimas a lo que quería llegar el juez colegiado.
Para insistir en la idea de que es a los médicos de la Clínica Chicamocha a quienes les asiste responsabilidad por el deceso de María Yaneth Ariza Téllez, el abogado censura que se la haya intervenido quirúrgicamente en estado de inconciencia, porque lo debido, a su juicio, habría sido operarla solo cuando ella estuviera hemodinámicamente estable.
Al respecto, el artículo 14 de la Ley 23 de 1981 autoriza practicar procedimientos médicos a personas inconcientes sin su consentimiento o el de un acudiente, en tratándose de casos de urgencia –y este lo era-, y el único tratamiento definitivo con efecto trascendente en la eventual recuperación de la salud de una paciente con eclampsia es la interrupción del embarazo, operación que se practicó inmediatamente dada la severidad del cuadro clínico y que permitió por lo menos salvar una vida, antes que perder dos con la tesis del defensor.
2.3.3.3. Ahora bien, cierto es que el Ad quem incurrió en falso juicio de identidad en la modalidad de tergiversación al indicar que, en su primera valoración, el doctor Alfonso Prada Becerra medicó a María Yaneth Ariza Téllez con “ampicilina, que es un antibiótico, para que se aplicara por vía intravenosa cada 6 horas”104, pues de acuerdo con la historia clínica quien procedió en ese sentido fue el doctor José Leonardo Jaimes Sepúlveda105.
No obstante, dicha imprecisión es irrelevante en la medida que lo censurado en este punto por la magistratura, como un acto ajeno a la lex artis y al parámetro normativo según el cual el médico esta obligado a “considerar y estudiar al paciente, como persona que es, en relación con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus características individuales y ambientales, y adoptar las medidas, curativas y de rehabilitación correspondiente”106, es que el procesado hubiere prescrito un tratamiento específico para una enfermedad ácido péptica que no padecía María Yaneth –con ranitidina, hidróxido de aluminio y metoclopramida-, como producto de un diagnóstico errado pese a la existencia de signos clínicos manifiestos de preeclampsia severa e inminencia de eclampsia, esto es, por violentar la lex artis y adecuar su conducta al injusto por el que se lo condenó.
2.3.3.4. A juicio del demandante, los sentenciadores incurrieron en “CERCENAMIENTOS FACTICOS”107 respecto a las circunstancias de tiempo, modo y lugar consistentes en inobservar que i) los síntomas iniciales no eran típicos de una preeclampsia, siendo comunes a otras enfermedades, ii) se trataba de un centro asistencial de primer nivel, con las limitaciones propias del mismo, iii) se requerían exámenes de laboratorio y hospitalización que el acusado ordenó, iv) cuando se presentó la cifra alta de tensión arterial (por encima de 200/120) prescribió junto con el doctor Jaimes Sepúlveda la remisión a tercer o cuarto nivel que el Hospital del Socorro se demoró en aceptar y, v) la paciente tardó 7 horas en el viaje terrestre hasta la Clínica Chicamocha.
Al respecto, debe precisarse que los aspectos mencionados por el libelista fueron sopesados milimétricamente por los falladores, sólo que con un alcance diferente al pretendido por él.
Así, uno de los primeros juicios de reproche elevado contra el acusado lo fue precisamente porque no obstante la nitidez de la sintomatología referida por María Yaneth Ariza Téllez a su ingreso al servicio de urgencias del Hospital San Antonio de Puente Nacional y el diagnóstico provisional emitido por el médico rural108 –Jaimes- de enfermedad hipertensiva del embarazo HIE109, el ginecólogo Alfonso Prada Becerra optó por un diagnóstico de probable úlcera gástrica, procediendo a hospitalizarla, medicarla para ese específico padecimiento y a ordenar exámenes de laboratorio de rutina (cuadro hemático, parcial de orina, glicemia y plaquetas110).
Contra toda evidencia, el togado insiste en que i) los síntomas referidos por María Yaneth eran comunes a varias enfermedades, ii) el diagnóstico, por lo tanto, se tornó complejo y, iii) la única forma de confirmar o descartar el que se emitió con carácter provisional, era a través de pruebas de laboratorio, cuyos resultados solo obtuvo después de que la paciente había sido remitida al Hospital del Socorro.
Tales premisas adolecen del presupuesto de verdad porque, tal como se anunció desde el inicio, si bien en algunas ocasiones el diagnóstico de la preeclampsia puede no resultar fácil, frente a signos específicos –primarios y secundarios- éste es indiscutible.
2.3.3.4.1. En realidad, la literatura científica coincide de manera general en predicar que “la preeclampsia es de diagnóstico clínico”111, esto es, que a partir de sus síntomas más característicos se establece su ocurrencia. Sobre el particular se afirma:
“La aparición de hipertensión y proteinuria en cualquier paciente en el tercer trimestre de embarazo establece el diagnóstico de preeclampsia. Generalmente, también se encuentra edema, pero si la aparición es aguda y fulminante, puede que no haya suficiente tiempo para que se desarrolle el edema. La presencia adicional de las siguientes circunstancias es indicativa de la gravedad del proceso y de que la eclampsia puede ser inminente:
1. Un aumento agudo en la presión sanguínea.
2. Acusada hiperreflexia y, especialmente, clono del pie pasajero o sostenido.
3. Dolor epigástrico.
4. Escotoma y otras molestias visuales.
5. Aumento cuantitativo de la proteinuria.
6. Oliguria con diuresis de menos de 30 ml/hora.
7. Mareo o dolor de cabeza intenso.”112
Así mismo, aunque los exámenes complementarios sirven para confirmar el diagnóstico, no se discute que “[l]os estudios de laboratorio son más útiles para enjuiciar la gravedad de la preeclampsia que el diagnóstico del síndrome”113.
Ahora, la doctrina médica también es constante en señalar que cuando se presenta la triada de síntomas: edema, tensión arterial elevada y proteinuria, el diagnóstico es relativamente fácil y determinante de preeclampsia, pero se reconoce igualmente que el cuadro clínico no es igual en todas las mujeres, por lo que no siempre es factible su diagnóstico; es por eso que se sugiere acudir a factores epidemiológicos, clínicos y bioquímicos que de ser indiscutibles permitirán acertar en aquel:
“El diagnóstico de la preeclampsia ocasionalmente puede ser difícil o equivocado. Para aclarar el diagnóstico de la entidad utilizamos tres parámetros:
* Los PARÁMETROS EPIDEMIOLÓGICOS: Equiparables a los factores de riesgo predisponentes.
* Los PARÁMETROS CLÍNICOS: Son positivos cuando se presentan mínimo dos criterios de la tétrada siguiente: edemas patológicos, hipertensión arterial, proteinuria o sintomatología de Inminencia de Eclampsia.
* Los PARÁMETROS BIOQUÍMICOS: Cuando hay hiperuricemia (ácido úrico > 4.5mg/dl), o hemoconcentración > 40%) o depuración de creatinina menor de 80 C.C. por minuto o creatinina > 0.7mg/dl.”114 (Subrayas y negrillas no originales).
Igualmente, para diagnosticar la inminencia de la eclampsia se debe utilizar un criterio mayor (agitación psicomotora, somnolencia, visión borrosa, clonus patelares, epigastralgia y acrocianosis) más un criterio menor (cefalea, vértigo, fosfenos, hiperreflexia, tinnitus, obstrucción nasal, fogajes faciales, vómitos), o tres criterios menores115.
Significa lo anterior, que ante la presencia de por lo menos alguno de los signos propios de la fase más severa de la enfermedad y otro correspondiente a las etapas antecedentes, un médico especialista en ginecología y obstetricia y con experiencia en ese campo debería estar en capacidad de conceptuar certeramente esta patología y adoptar las medidas pertinentes para controlarla.
Incluso con apoyo en literatura médica el Tribunal recordó que “para efectuar el tratamiento de la HIE no se necesitan muchos equipos sofisticados, es indispensable un excelente criterio clínico y unos exámenes de laboratorio cuyos resultados obtenidos rápidamente permiten un manejo racional116”117.
2.3.3.4.2. Ubicados estos referentes en el caso que ocupa la atención de la Corte, se tiene que, tal como lo aprehendió la colegiatura, desde un inicio (7:00 a.m.), María Yaneth Ariza Téllez, quien para el 19 de julio de 2002 transitaba por la semana 28 de embarazo y era multigestante (G4, P3), refirió sentir un fuerte dolor (10/10) en la boca del estómago que se irradiaba a la espalda, émesis (vómito), ausencia de movimientos fetales desde 3 días atrás y pujo y tenesmo rectal. Así mismo, tanto el médico rural Jaimes Sepúlveda como el ginecólogo Prada Becerra, le tomaron la presión arterial reportando un resultado de 140/90118.
Claramente, la víctima no solo era una paciente de alto riesgo, en la medida que cursaba su cuarto embarazo y había superado la semana 20 de gestación sino que exhibía para ese primigenio momento dos signos característicos de la fase más severa de la preeclampsia: epigastralgia nivel 10 y vómito, y dos síntomas de la fase moderada de la enfermedad: presión arterial de 140/90 y ausencia de movimientos fetales por 3 días, cuadro clínico conforme al cual cualquier médico especialista en ginecología y obstetricia, no confundiría estos síntomas para enfocarlos en otras dolencias, quedando impelido a descubrir la enfermedad en progreso hacia una eclampsia, tal como incluso lo hizo el médico general que con menos capacitación y experiencia la atendió en el servicio de urgencias.
No se equivocaron, pues, los jueces de conocimiento al otorgarle prudente mérito al dictamen médico legal que señaló que “de entrada se puede clasificar por la clínica y los síntomas premonitorios como una preeclampsia grave complicada con inminencia de eclampsia”119. (Negrilla de la Sala).
Partiendo de la presunción de competencia que le asistía al médico Alfonso Prada Becerra por contar con los títulos de médico y especialista en el área de ginecología y obstetricia y franca experiencia de por lo menos 4 años en este campo120, es diáfano que desde este primer momento faltó a la técnica médica, habida cuenta que erró en el diagnóstico, el cual, dadas las exactas circunstancias del caso no daba lugar a ninguna confusión.
La defensa excusa el proceder de su asistido porque, en su sentir, en ese primer instante no estaban presentes todos y cada uno de los signos tempranos de la preeclampsia, entre ellos, edema, escotomas, fosfenos, acúfenos e hiperreflexia121; sin embargo, se sabe que no corresponde a una constante la conjunción global de los síntomas. Por ello, la literatura médica122
explica que basta con la presencia de por lo menos un signo mayor y otro menor o varios menores para emitir un certero diagnóstico de preeclampsia, cuestión que debió conocer de sobra el acusado, atendiendo sus altos estudios sobre la materia, su basta experiencia y el cargo que ostentaba en el Hospital para el día de los acontecimientos.
2.3.3.4.3. También sostiene el jurista que la detección de dicho mal únicamente es posible a través de pruebas de laboratorio específicas, cuyos resultados en el caso examinado solo se obtuvieron con posterioridad a que la paciente hubiera sido remitida a un centro asistencial de mayor nivel.
Sin embargo, la doctrina ginecológica aportada por su representado enseña que no es categóricamente unívoco pensar que solo a través de exámenes sensibles a dicha patología es posible lograr un diagnóstico acertado, en la medida que si bien no se discute que ellos pueden ser útiles para confirmar este síndrome, la detección clínica precoz realizada por un médico con buen criterio se impone como mecanismo idóneo para lograrlo, para lo cual se puede servir de ayudas diagnósticas de rutina que tienen la capacidad de fortalecer el concepto médico, ya que a través de ellas se pueden obtener datos importantes como la presencia o no de proteína y sangre en la orina o el nivel plaquetario del paciente.
Si esto es así, correspondía al acusado identificar los signos clínicos de la paciente, adecuarlos a un diagnóstico certero que incluso de tenerse por provisional en un primer momento debería haber podido ser confirmado rápidamente con los exámenes de laboratorio de rutina, a fin de iniciar el tratamiento indicado por la ciencia médica y remitirla oportunamente a un centro asistencial de mayor nivel; no hacerlo así, entraña una nula práctica médica, pues ante un mal mayor, prevenir no es un método errado sino favorable a la salud de los pacientes.
Contrario a este protocolo, el doctor Prada Becerra ubicó los síntomas manifestados por María Yaneth dentro de un cuadro de úlcera gástrica, los cuales medicó de conformidad, así como ordenó unas pruebas de laboratorio, sin siquiera vigilar que las muestras correspondientes fueran tomadas inmediatamente, lo que sucedió sólo hasta las 9:00 a.m., para luego, una vez en sus manos los resultados (12:00 m.) que mostraban claras alteraciones indicativas de preeclampsia, insistir en la medicación para la dolencia ácido péptica.
Sobre la importancia de distinguir el origen de los dolores abdominales en mujeres gestantes, la Sala Penal hizo las siguientes reflexiones:
“Y en relación con el dolor abdominal en una gestante en el estado de la víctima el saber especializado expresa: “Es importante que no se confunda la epigastralgia con síntomas de gastritis, colecistitis, síndrome de intestino irritable, infección de vías urinarias o cálculos renales.
La presencia de epigastralgia, náusea y vómito son indicadores de un cuadro de alto riesgo para la preeclampsia”123 (subraya y negrilla fuera del texto).
En uno de los artículos que el procesado adjuntó a la investigación se hace énfasis en unas recomendaciones especiales para tratar adecuadamente esta enfermedad y evitar el riesgo que genera, diciendo que es un manejo inapropiado “omitir la epigastralgia como un signo grave y subtratarla con antiácidos”124, que fue justamente lo que hizo el aquí acusado”125
No requería el enjuiciado en el caso concreto, entonces, esperar pacientemente los resultados del segundo bloque de ayudas diagnósticas específicas solicitadas a las 12:00 m. –cuyas muestras además vinieron a tomarse dos horas y veinte minutos después- pues bastaban los anteriores para tomar medidas inmediatas y efectivas a fin de impedir las complicaciones que se avecinaban, esto es, remitirla a un tercer nivel de atención y medicarla preventivamente con el propósito de evitar el desarrollo de la eclampsia.
Tan cierto es que existiendo signos evidentes de la preeclampsia no se requerían necesariamente más exámenes especializados para dictaminarla, que es el mismo defensor quien destaca que aún sin contar con los resultados de las pruebas prescritas por su mandante al medio día, además de disponer la remisión a un tercer o cuarto nivel para desembarazar –lo que no es cierto, porque, en verdad, lo ordenó el doctor Jaimes Sepúlveda-, también indicó administrar diazepán. Este comportamiento indica que sí podía ordenar tratamiento para la preeclampsia sin tener confirmación específica a través de las últimas ayudas diagnósticas, y lo que es más grave aún, que sí sabía la verdadera enfermedad de la gestante por sus inconfundibles síntomas, los que fueron temerariamente ignorados por el mismo galeno con un errático diagnóstico que generó la pérdida de una vida humana.
En este sentido, advera igualmente el letrado que la literatura médica indica la necesidad de practicar exámenes complementarios a efecto de realizar el diagnóstico. Basta atenerse al calificativo referido para dichos estudios: complementarios, para comprender que ellos sirven para reforzar el concepto médico, pero no son categóricamente indispensables.
El dictamen pericial recomienda la realización de pruebas científicas periódicas –entre 12 y 24 horas-, parámetro que le sirve al demandante para señalar que ello no fue materialmente posible en el caso concreto dado que la paciente permaneció escasas 10 horas en el Hospital.
Obviamente que no podría enjuiciarse al doctor Prada Becerra por no repetir ayudas diagnósticas en el intervalo indicado por el perito médico, ya que la hospitalización de la señora Ariza Téllez duró mucho menos tiempo en ese lugar e igualmente desde que se prescribieron las pruebas de carácter específico (12:00 m.) hasta que ella fue trasladada transcurrieron solo 5 horas y 5 minutos.
Se recaba, la negligencia reprobada al procesado lo es debido a que teniendo suficientes elementos de juicio para identificar desde muy tempranas horas de la mañana el verdadero padecimiento de la gestante, los ignoró, para hacerlos coincidir con los de una patología gástrica que en los mismos términos fue medicada, permitiendo que se agravara a niveles críticos que terminaron por causarle la muerte a María Yaneth Ariza Téllez.
Y es que esta línea defensiva implementada por el togado quebranta el principio lógico de no contradicción, toda vez que incluso si en gracia de discusión se admitiera la tesis en el sentido que una actitud prudente en pro de diagnosticar con certeza la preeclampsia, demandaba contar previamente con los resultados de los exámenes de laboratorio o de la observación de signos más severos de la enfermedad, lo cierto es que haciendo gala de extrema negligencia y como lo dijera el Ad quem hasta de una expresa temeridad, el procesado, en todo caso, no atendió ni a unos ni a otros.
Es así que la Sala detecta que para cuando los doctores Jaimes y Prada evaluaron a eso de las 12:00 m. los resultados de los exámenes de laboratorio de rutina, que revelaron alteraciones claramente indicativas de preeclampsia, la paciente ya había manifestado sentir dolor de cabeza (11:30 a.m.), el cirujano Valero había detectado hematuria macroscópica126 y el médico Jaimes consignó en la historia clínica, a esa misma hora, que ella permanecía sintomática con epigastralgia y cefalea leve.
En efecto, las pruebas ordenadas al comienzo de la mañana revelaron un parcial de orina con evidencia de albuminuria de 300 mg, es decir, de proteinuria, sangre positiva y leucocitaria mayor de 50/c, cuadro hemático con leucocitos de 23.300 por mm3, Hb 14 gr/dl y Hcto 43%127, resultados claramente positivos para preeclampsia, sobre todo, considerando la presencia infalible de proteína (albúmina) en la orina en una cifra representativa de 300 mg y de hematuria.
No obstante lo anterior, y pese a ser conciente el procesado de que la paciente para ese instante tenía una preeclampsia, pues así lo admitió en la injurada128 y en la audiencia pública de juzgamiento -y lo reitera con especial énfasis el recurrente en la demanda-, inexplicablemente dicho galeno permaneció inmutable frente al tratamiento adecuado para evitar que evolucionara hacia una eclampsia, pues instruyó al médico rural para que continuara con la terapia adoptada desde los albores de la mañana, limitándose a prescribir exámenes específicos para descartar HIE y síndrome de Hellp (pruebas de función hepática TGO, TGP, bilirrubinas totales y fraccionadas y extendido de sangre periférica), que en últimas, dada la evolución de la enfermedad, ya no eran indispensables para confirmar el concepto médico.
Vulneró el médico juzgado, por este aspecto, el parágrafo del artículo 10º de la Ley 23 de 1981 de acuerdo con el cual “[e]l médico no exigirá al paciente exámenes innecesarios, ni lo someterá a tratamientos médicos o quirúrgicos que no se justifiquen.”
En este sentido, con cabal acierto, el Tribunal aseguró que si bien el procesado argumentó que solo hasta después de que se produjo la remisión de la paciente conoció los resultados conclusivos de la preeclampsia, “ninguna incidencia tiene el reporte tardío de esos resultados en la conducta médica o el diagnóstico del Dr. Prada Becerra, toda vez que éste persistió negligentemente en su indiferencia frente a la salud de la paciente y en la mal praxis, no empece haber obtenido otros datos importantes de severidad del síndrome”129, concretamente, los observados entre las 11:30 a.m. y las 3:30 p.m.130.
En realidad, siendo claro al medio día para el doctor Prada Becerra que el diagnóstico era de preeclampsia -constituyendo prueba adicional de ello, que fue ahí cuando prescribió los referidos exámenes científicos específicos-, resulta del todo incomprensible que el demandante insista en señalar que los síntomas percibidos por el ginecólogo implicado a las 12:00 m. del 19 de julio de 2002 “no pasaban de indicar un compromiso posiblemente gástrico o de úlcera gástrica y aún para esa hora, carecía de los resultados de los exámenes de laboratorio”131, cuando, se reitera, ella persistía sintomática con epigastralgia y cefalea y tanto la proteinuria como los niveles de glóbulos rojos en la orina estaban alterados a cifras coherentes con la preeclampsia.
El argumento de la defensa es aún más contradictorio si se considera que al tiempo que arguye que para las 12:00 m. la enfermedad consistente, de acuerdo con los signos observados por su mandante, estaba relacionada con una dolencia gástrica, también afirma que conforme a los resultados reportados en ese instante existían síntomas de preeclampsia leve.
Igualmente, el defensor critica al juez plural por tergiversar la historia clínica al haber señalado que a las 12:00 m de ese día persistía en la paciente la sintomatología de epigastralgia y cefalea y que fue solo para ese momento cuando el acusado ordenó los exámenes de laboratorio específicos para descartar la enfermedad hipertensiva del embarazo.
Pero, resulta que, justamente, escudriñado dicho documento, se advierte que, en efecto, fue a esa hora cuando después de ser consultado el doctor Prada por el doctor Jaimes acerca de la persistencia de la sintomatología, del acaecimiento de cefalea y de los resultados de los exámenes de laboratorio que ordenó en tempranas horas de la mañana, los cuales exhibían valores alterados que sugerían la existencia de preeclampsia, que resolvió hacer pruebas de laboratorio específicas para esta enfermedad y, sin embargo, dispuso continuar con el tratamiento para la presunta úlcera gástrica, según explicó en su indagatoria, porque sólo formula cuando confirma el diagnóstico y no cuando lo sospecha, premisa que es en sí misma contradictoria si se tiene en cuenta que ya había instruido un tratamiento para una supuesta dolencia ácido péptica, que para ese entonces apenas consideraba como una probabilidad.
No se percibe, por lo tanto, la desfiguración imputada por el togado a la sentencia de segunda instancia; por el contrario, se insiste, apegándose a la realidad reflejada en la historia clínica, los falladores localizaron uno más de los tantos comportamientos transgresores del deber objetivo de cuidado por parte del ginecólogo Prada Becerra, que inexorablemente incrementó el riesgo permitido y facilitó que se concretara en la muerte de la paciente.
Sobre el mismo aspecto, también se reprueba al fallador plural por señalar que a dicha hora el médico juzgado “tuvo a su alcance un significativo y abundante conjunto de síntomas de la preeclampsia, y no de la leve, sino de la severa, incluso algunas propias de fases más avanzadas como del síndrome de HELLP” ya que “la paciente, a esa hora no tenía EDEMA o Hinchazón ni en rostro, ni en extremidades, la Proteinuria, se reportó en límites BORDEN LINE, o sea entre lo normal y lo anormal; los Glóbulos Rojos en la orina fueron reportados entre 4 a 7 por campo, cuando lo normal es entre 4 a 5, por campo (dos glóbulos rojos de más), no reportó cilindruria que significa lesión renal, plaquetas reportó 237.000 por mm3, siendo anormal un recuento INFERIOR a 150.000 plaquetas por mm3”132, lo que en cambio, indicaría solamente la existencia de preeclampsia leve.
Al respecto ninguna distorsión se observa, pues, tal como se viene narrando y lo argumentó el Tribunal, a las 12:00 m. los médicos del Hospital San Antonio tuvieron noticia cierta de que María Yaneth presentaba varios signos de preeclampsia, no únicamente de la leve (presión sistólica de 140 y diastólica de 90, proteinuria -albúmina- en una cifra de 300 mg, hematuria -4 a 7 hematíes por campo- y alteraciones hematológicas -43% de hematocrito-133), sino de la severa (epigastralgia, émesis y vómito) y, si bien, no se podría indicar fundadamente que tenía síntomas de síndrome de Hellp pues este corresponde a la fase más avanzada de la eclampsia, lo realmente criticado por el cuerpo colegiado es que siendo para ese instante nítido el diagnóstico de preeclampsia, el ginecólogo haya insistido en mantener invariable el tratamiento para la presunta úlcera gástrica, facilitando en el entretanto que las condiciones clínicas de María Yaneth se siguieran deteriorando.
En este específico punto, con apego al criterio científico que informa la ciencia médica, el Ad quem hizo las siguientes consideraciones:
“Entonces y como quiera que la preeclampsia-eclampsia es una enfermedad que compromete varios órganos y funciones como la hepática, renal cerebral, endocrina cardiovascular y hematológica134, resulta importante advertir que los resultados del laboratorio evidenciaron alteraciones significativas en la orina como era la presencia de hematuria macroscópica (sic)135 que es una señal del problema renal.
“Se denomina hematuria a la presencia de glóbulos rojos o hematíes en la orina. La presencia de más de 5 hematíes por campo microscópico orienta a una lesión de las vías urinarias o del riñón136. La paciente María Yaneth Torres presentaba 4-7 hematíes por campo, en las mujeres los parámetros normales son de 4-5 x c”.137
También se reportaron en el examen alteraciones hematológicas toda vez que el hematocrito, fue del 43% cifra que es alta si se tiene en cuenta que según la literatura científica es normal que en una embarazada esté en 34.7%, y en una no embarazada en 38.2%. En una mujer con preeclampsia el valor es de 40.5%.138
Así las cosas y si el hematocrito de la hoy fallecida era de 43% significa que estaba elevado y que revelaba también la presencia del síndrome hipertensivo.
En lo que tiene que ver con proteinuria se dice que es otro de los síntomas asociado a la preeclampsia, y que se ha integrado como parte de su definición, al punto de describirse como “el desarrollo de la hipertensión con proteinuria debido al embarazo”139
“La proteinuria es un signo importante de preeclampsia. Se define como la presencia de 300 mg o más de proteína en la orina en 24 horas.140
“La proteinuria constituye siempre un hallazgo de laboratorio debe alertar hacia un proceso renal potencialmente importante.
“El término Proteinuria se emplea para definir la presencia de proteínas en la orina, esta proteína es generalmente la albúmina”
En el caso sub examine, el análisis del laboratorio de bacteriología reportó una cifra de 300 mg. de albúmina, que era de acuerdo a lo anteriormente transcrito un signo importante de preeclampsia, que tampoco suscitó en el acusado ninguna modificación en el diagnóstico y menos en la indicación médica y farmacológica inicial.
Expuso el galeno que el reporte de plaquetas fue normal, y eso le dio tranquilidad, pero que “aunque el parcial de orina reportó proteinuria dentro de parámetros anormales se empezó a encasillar a la paciente obviamente que en una preeclampsia”141
Con base en lo anterior se pregunta la Sala por qué entonces si a las doce del día el acusado tuvo a su alcance un significativo y abundante conjunto de síntomas de la preeclampsia, y no de la leve sino de la severa (…), no varió el diagnóstico y comenzó un tratamiento agresivo para detener el avance de la enfermedad?”142
La ruptura de los parámetros que informan la lex artis en el tratamiento de la preeclampsia se exacerbó cuando a las 2:45 p.m. el doctor Prada Becerra reiteró la instrucción de continuar con la misma terapia implementada desde que valoró a la paciente por primera vez, determinación que sostuvo inflexible hasta las 3:30 p.m. pese a la previa aparición de manifestaciones irrefutables de la enfermedad: pies dormidos y náuseas a las 2:30 p.m.; cefalea, náuseas, visión borrosa y presión arterial de 200/120 a las 3:00 p.m. y presión arterial de 200/125 a las 3:10 p.m..
Por manera que con acierto el dictamen de medicina legal señala:
“Pese a que todos los síntomas y signos clínicos de la paciente y los exámenes de laboratorio indican que la paciente presenta una preeclampsia grave complicada con inminencia de eclampsia, se insiste en tratamiento como enfermedad ácido péptica, sin tomar las medidas farmacológicas encaminadas al control de la misma y es así como a las 15:00 horas según las notas de enfermería la paciente presenta pico de TA de 200/120 y a las 15:10 de 200/125 con cefalea intensa, nauseas y visión borrosa, el médico de turno comenta la paciente con el ginecólogo quien indica diazepan, continuar seguimiento y remitir a centro asistencial de 3 ó 4 nivel”143.
Aduce el defensor que cuando su representado y el doctor Jaimes Sepúlveda reevaluaron a la paciente a las 2:30 p.m. no encontraron dolor epigástrico ni de cabeza, así como que en horas de la mañana tras proveer los medicamentos ordenados se reportó que estaba más calmada, lo que significa que el tratamiento para la enfermedad ácido péptica había surtido efecto y que se cumplió el deber consignado en el artículo 13 de la Ley 23 de 1981.
Pero, ignora que i) desde tempranas horas de la mañana se le habían aplicado fármacos para inhibir el vómito, ii) a eso de las 11:30 a.m. María Yaneth empezó a registrar cefalea, iii) el doctor Valero dio cuenta de que la paciente tenía hematuria macroscópica, iv) subsecuentemente empezó a exhibir otros signos característicos de la preeclampsia y v) a las 2:30 p.m. tenía náuseas y los pies dormidos, síntomas manifiestos de dicho síndrome.
En efecto, solo cuando advirtió la inminencia de la eclampsia fue que finalmente optó por proporcionar diazepan –anticonvulsionante- y remitir a la paciente a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, lo que de hecho, valga resaltar, ya había dispuesto el doctor Jaimes desde las 3:10 p.m. porque como lo afirmó en la indagatoria “un signo de tensión arterial alta o elevada (…) es un signo completamente claro”144, profesional de la medicina éste que, así mismo, gestionó ante el Hospital del Socorro el traslado, realizó la epicrisis y suscribió la remisión.
Sostiene el libelista que la enfermedad sólo se desenmascaró a las 3:00 p.m. porque la paciente presentó la primera cifra alta tensional (220/120), cefalea, náuseas y visión borrosa; esto no es cierto, porque, se insiste, la preeclampsia fue ostensible incluso desde que María Yaneth tuvo la presión arterial en 140/90 y manifestó epigastralgia, vómito y ausencia de movimientos fetales desde 3 días atrás.
Tampoco es claro que la paciente hubiese tenido un incremento de la presión arterial entre las 7:30 a.m. y las 3:00 p.m. pues informa la historia clínica que entre esas dos horas no se tuvo la precaución de tomarle regularmente la presión, luego, se desconoce si las cifras correspondientes pudieron ir subiendo paulatinamente sin que los médicos se percataran de esta situación.
La falta de control constante de la presión arterial a lo largo de varias horas, impidió, además, que ante la aparición de una cifra superior a 100 mm/Hg se le suministrara de inmediato un fármaco antihipertensivo (clorhidrato de hidralacina), lo que hubiera evitado seguramente el riesgo de que convulsionara.
Ahora, sea el momento para señalar que verificados los fallos de instancia no se observa ningún reproche al encartado por medicar dosis subterapéuticas de sulfato de magnesio a María Yaneth Ariza Téllez, razón por la que desde ese punto de vista, el defensor no tendría ninguna legitimidad para criticar en casación dichas providencias.
Con todo, para puntualizar es importante indicar que razón le asiste al libelista para reprobar el dictamen médico legal que le achacó a su asistido el haber administrado dosis inferiores de dicho medicamento a María Yanet Ariza Téllez, pues auscultada la historia clínica se observa que exacta cantidad a la sugerida por la doctrina especializada –“10 gramos (5 ampollas al 20%), en 500 ml, de dextrosa al 5 o al 10%. Los primeros cinco gramos (275 ml= de la solución se aplicarán en forma rápida durante unos 15 a 30 minutos (35 gotas/min.). Los restantes 5 gramos a la dosis de 1 gramo por hora. (18 gotas por min)”145- le fue aplicada, misma que indicó el galeno del Hospital del Socorro (rango de mantenimiento de 2 gr por hora) y que reiteró la ginecóloga de la Clínica Chicamocha de Bucaramanga.
Por lo que sí cabe cuestionar el proceder del acusado, es por no haber aplicado el sulfato de magnesio de forma profiláctica y algún medicamento para controlar la hipertensión cuando la inminencia de la eclampsia era evidente, esto es, antes de que convulsionara, oportunidad indicada por la literatura científica146 para proceder en tal sentido, en la medida que tiene efecto preventivo del cuadro clínico de eclampsia.
Nótese que sólo para cuando ella convulsionó y se puso cianótica, a eso de las 4:40 p.m. ordenó la administración de dicho producto farmacológico y que antes, cuando desarrolló una presión arterial de 220/125, se limitó a disponer el suministro de diazepan, que si bien tiene efecto anticonvulsionante, sirve como medicamento complementario, que no fundamental o esencial en casos de eclampsia147.
Así las cosas, distinto a lo adverado por el recurrente, tampoco por este aspecto, cumplió con los prudentes cuidados de que trata el artículo 10 de la Ley 23 de 1981 y, en cambio, no protegió a su paciente del sufrimiento, no mantuvo incólume su integridad, ni usó los métodos y medicamentos a su disposición, como lo consagran los artículos 1, numeral 3, y 13 ejúsdem.
Ahora, estando vinculado el procesado a un centro asistencial de primer nivel y siendo la preeclampsia una enfermedad progresiva y de la mayor prioridad y gravedad, con los juzgadores, la Corte es del criterio que el galeno investigado no realizó la remisión oportuna de la paciente a una institución hospitalaria de tercer o cuarto nivel, y no cumplió con el deber de informarle desde un inicio los riesgos a que se exponía de continuar siendo atendida en ese lugar.
Sobre el particular, el A quo sostuvo:
“En otras palabras, desde cuando observó los (sic) evoluciones clínicas que presentaba MARÍA YANETH ARIZA, el doctor ALFONSO PRADA BECERRA adquirió el deber de realizar las gestiones necesarias para obtener el traslado de la paciente a una institución hospitalaria de nivel tres, o bien informarle acerca de los riesgos que se generaban para la vida y salud tanto de ella como del hijo que estaba por nacer en el evento de que siguieran en el Hospital San Antonio de Puente Nacional, pero lo que en cambio hizo fue disponer que ésta continuara bajo el tratamiento diagnosticado para tratar una enfermedad ácido péptica, pese a que los síntomas como según lo establece el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, indicaban que la paciente presentaba una preeclampsia grave complicada con inminencia de eclampsia”148.
La conducta exigible a un profesional de la medicina especializado en ginecología y obstetricia de importante trayectoria, frente a las inocultables limitaciones técnico logísticas de los centros asistenciales de primer nivel del país y un cuadro clínico claro de preeclampsia era la inmediata remisión de la gestante a un hospital de mayor jerarquía (tercer o cuarto nivel).
Sin embargo, no lo hizo oportunamente y, en cambio, ordenó su hospitalización, según lo manifestó el recurrente para cumplir con el contenido normativo del artículo 10º de la Ley 23 de 1981, según el cual “[e]l médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente”.
Pero, ocurrió justamente lo contrario, esto es, no evaluó adecuadamente la condición de salud de la paciente, tampoco estableció con los exámenes de rutina el diagnóstico correspondiente y, por lo tanto, ni la remitió oportunamente a un nivel de atención de mayor nivel, ni le brindó el tratamiento efectivo para evitar que la preeclampsia degenerara en eclampsia.
Así mismo, que el médico cirujano que también valoró a María Yaneth hubiera sugerido tratamiento ambulatorio –que en todo caso no se ejecutó- quebrantando el artículo 15 ejúsdem, en tanto el galeno está obligado a no exponer a su paciente a riesgos injustificados, en nada varía la situación del procesado, pues la hospitalización en una institución de primer nivel, bajo las condiciones clínicas en las que estaba la gestante, justamente, equivale a la exposición innecesaria a un grave riesgo que le estaba normativamente prohibida, máxime cuando durante dicha internación clínica dio un tratamiento para una patología que no padecía.
Lo prudente no era sugerir terapia ambulatoria, pero tampoco hospitalizarla para someter a la enferma a un tratamiento equivocado.
Asegura el libelista que al formular ranitidina, metoclopramida y antiácido respetó el precepto reglado en el artículo 13 ejúsdem; pero en sana lógica la Sala no logra comprender cómo es que la medicación con fármacos que ninguna relación tenían con el padecimiento de María Yaneth Ariza Téllez podría responder al baremo conforme al cual “[e]l médico solamente empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas”. (Subrayas de la Sala).
Del mismo modo, en aras de encontrar otras justificaciones para desligar el disvalor de acción del de resultado, el demandante argumenta que el juez plural inadvirtió que el Hospital del Socorro tardó en aceptar la remisión, que el traslado hasta la ciudad de Bucaramanga demoró 7 horas y que la organización administrativa en salud, por circunscripción territorial departamental, impidió remitir a la madre gestante a la ciudad de Tunja.
Sobre el particular, no se advierte que entre la decisión del doctor Jaimes Sepúlveda, que no del doctor Prada Becerra -como le hubiera correspondido de comportarse como un profesional idóneo-, de remitir a María Yaneth a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel (3:10 p.m.) y la confirmación de la misma por el doctor William Peña149 del Hospital del Socorro (4:00 p.m.) hubiera transcurrido mucho más tiempo (50 minutos) que el que por ejemplo, de manera negligente se dejó transcurrir sin remitir a la enferma desde que llegó al servicio de urgencias (diez horas y cinco minutos) o por lo menos, a partir de que se conocieron los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina (cinco horas y cinco minutos).
Pues bien, seguramente el tiempo de traslado desde Puente Nacional a Bucaramanga –de cuatro horas y 55 minutos (no de 7 horas como erradamente lo menciona el libelista)- quizás incidió en el deterioro progresivo de la salud de María Yaneth Ariza Téllez, pero no se puede perder de vista que para ese momento el cuadro clínico había variado de preeclampsia a eclampsia (convulsiones tónico clónicas generalizadas) permaneciendo en estado post ictal, exactamente, porque el enjuiciado permitió que la señora Ariza Téllez involucionara hacia un estado tan crítico como ese, y que fue por esta conducta, que en términos generales se le elevó el juicio de reproche.
En efecto, es evidente que al equivocar el diagnóstico y prescribir un tratamiento médico incoherente con la afección hipertensiva que padecía María Yaneth, el doctor Prada Becerra incrementó de forma relevante el riesgo permitido jurídicamente, pues por falta de terapia preventiva adecuada se perdió tiempo valioso entre el momento que aquella aquejó los primeros síntomas de la preeclampsia y desarrolló la eclampsia.
De este modo, distinto a lo aseverado por el censor, no es que se hubiere efectuado una suerte de extensión de la cláusula de posición de garante para hacerlo responsable por todo aquello que sucedió con posterioridad a que egresara del Hospital San Antonio. No, a Alfonso Prada Becerra se lo acusó y condenó por la falta de sujeción a los protocolos médicos de atención en urgencias para la detección y tratamiento de la preeclampsia, específicamente, por haber observado los signos evidentes del síndrome y no tomar las medidas terapéuticas indispensables para evitar el compromiso multisistémico a que condujo la eclampsia.
No se puede perder de vista que, tal como acertadamente lo destacó el Ad quem, si bien conforme a la literatura médica, en principio, la preeclampsia es una enfermedad impredecible, que se puede desarrollar de manera súbita, sus signos son previsibles a través de atención prenatal y asistencia obstétrica de buena calidad y, controlables, si se logra un diagnóstico certero y precoz a partir del reconocimiento de los síntomas, a fuerza que los objetivos del tratamiento de la preeclampsia son bajar la presión arterial y prevenir las convulsiones (eclampsia) y demás fallas orgánicas150. Es de este modo que se pregona que “[u]n tratamiento adecuado de la preeclampsia puede evitar que se presente la eclampsia”151.
En este apartado es oportuno para la Corte cuestionar otra de las afirmaciones del galeno acriminado, cuando expuso en su injurada que: “Aunque el parcial de orina reportó proteinuria dentro de parámetros anormales se empezó a encasillar a la paciente obviamente que era una preclamsia (sic) y hasta ese momento no existía la inminencia de la eclamsia (sic)”152, proposición que tiene una connotación inversa, es decir: el paso inmediato de la preeclampsia a la eclampsia no implica esperar a que la segunda se presente, sino evitarla, tratando adecuadamente la primera.
Contrariando este protocolo, el doctor Prada Becerra no solo se equivocó en el diagnóstico cuando tuvo a su alcance signos manifiestos para determinarlo, o por lo menos, sospecharlo y por consiguiente, prescribió un tratamiento inadecuado, sino que al observar síntomas inequívocos de la enfermedad a eso de las 12:00 m. del 19 de julio de 2002 no hizo nada para evitar que fuera inminente la eclampsia, comportamiento que reiteró sin más, hasta que la situación de salud de su paciente fue crítica e irreversible.
Para la imputación objetiva del resultado se requiere como primer nivel de adecuación, una conexión de causalidad entre el disvalor de acción y el de resultado y, en este caso, la creación del riesgo jurídicamente desaprobado por emplear métodos y medicamentos que no respetaron el estándar mínimo, es impostergable atribuir responsabilidad penal al enjuiciado por este específico aspecto.
Como no se demostró la existencia de los errores de hecho en las modalidades de falso juicio de identidad y raciocinio denunciados por el censor y, por el contrario, las sentencias son sólidas en la construcción racional de la responsabilidad penal que le asiste al doctor Alfonso Prada Becerra en calidad de autor del delito de homicidio culposo, atendiendo la petición que formula el Ministerio Público, es diáfano que tampoco por razón de los cargos segundo y tercero de la demanda, hay lugar a casar la sentencia condenatoria impugnada.
En mérito de lo expuesto, la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
No casar la sentencia del 31 de marzo de 2009 proferida por la Sala Penal del Tribunal Superior de San Gil.
Contra esta decisión no procede recurso alguno.
En consecuencia, devolver la actuación al Tribunal de origen.
Notifíquese y cúmplase.
JOSÉ LEONIDAS BUSTOS MARTÍNEZ
JOSÉ LUIS BARCELÓ CAMACHO
FERNANDO ALBERTO CASTRO CABALLERO
MARÍA DEL ROSARIO GONZÁLEZ MUÑOZ
GUSTAVO ENRIQUE MALO FERNÁNDEZ
LUIS GUILLERMO SALAZAR OTERO
JULIO ENRIQUE SOCHA SALAMANCA
JAVIER DE JESÚS ZAPATA ORTIZ
NUBIA YOLANDA NOVA GARCÍA
Secretaria
1 Desde ya, la Corte precisa que la ampicilina no fue formulada por el doctor Prada Becerra sino por el doctor Jaimes Sepúlveda.
2 Cfr. folios 1-4 de la sentencia de segunda instancia a folios 51-54 del cuaderno del Tribunal.
3 Cfr. folios 3-4 del cuaderno principal original.
4 Cfr. folio 9 ibídem.
5 Cfr. folios 27-38 ibídem.
6 Cfr. folio 40 ibídem.
7 Médico especialista en cirugía general que también valoró a la paciente.
8 Cfr. folios 64-65 del cuaderno principal original.
9 Cfr. folio 196 ibídem.
10 Cfr. folios 222-231 ibídem.
11 Cfr. folios 286-295 ibídem.
12 Cfr. folio 298 ibídem.
13 Cfr. folio 235 ibídem.
14 Cfr. folios 346-355 ibídem.
15 Cfr. folio 396 ibídem.
16 Cfr. folios 370-396 ibídem.
17 Cfr. folios 51-106 del cuaderno del Tribunal.
18 Cfr. folio 107 ibídem.
19 Cfr. folios 128-289 ibídem.
20 Cfr. folio 5 ibídem.
21 Cfr. folios 7-33 ibídem.
22 Cfr. folio 80 de la demanda a folio 208 ibídem.
23 Cfr. folio 81 de la demanda a folio 209 ibídem.
24 Ibídem.
25 Cfr. folio 83 de la demanda a folio 211 ibídem.
26 La Sala advierte que la demanda no cuenta con su folio 117; en su lugar, el demandante repitió el folio 17 de la misma.
27 Los juzgadores la cercenaron u omitieron momentos importantes.
28 Cfr. folio 119 de la demanda a folio 247 ibídem.
29 Cfr. folio 120 de la demanda a folio 248 ibídem.
30 Ibídem.
31 Cfr. folios 120-121 de la demanda a folios 248-249 ibídem.
32 Cfr. folio 123 de la demanda a folio 251 ibídem.
33 Cfr. folio 124 de la demanda a folio 252 ibídem.
34 Cfr. folio 126 de la demanda a folio 254 ibídem.
35 Cfr. folio 133 de la demanda a folio 261 ibídem.
36 Ibídem.
37 Cfr. folio 135 de la demanda a folio 263 ibídem.
38 Cfr. folio 138 de la demanda a folio 266 ibídem.
39 Ibídem.
40 Ibídem.
41 Ibídem.
42 Cfr. folio 140 de la demanda a folio 268 ibídem.
43 Cfr. folio 141 de la demanda a folio 269 ibídem.
44 Cuyos autores son los médicos Jaime Botero, Alfonso Jubiz y Guillermo Henao.
45 Cfr. folio 142 de la demanda a folio 263 ibídem.
46 Cfr. folio 144 de la demanda a folio 274 ibídem.
47 Cfr. folio 146 de la demanda a folio 275 ibídem.
48 Cfr. folio 155 de la demanda a folio 286 ibídem.
49 Cfr. folio 13 del concepto a folio 19 del cuaderno de la Corte.
50 Cfr. folio 14 del concepto a folio 20 ibídem.
51 Sea esta la oportunidad para que la Corte precise que contrario a lo indicado por el señor Procurador en el caso examinado no se practicó necropsia a la víctima.
52 Cfr. folio 25 del concepto a folio 31 ibídem.
53 Cfr. folio
54 Cfr. folio 141 del cuaderno principal original.
55 Así lo informa el dictamen médico legal de ginecología.
56 Cfr. folios 199-200 ibídem.
57 El lapso para alegar de conclusión corrió entre el 6 y el 15 de marzo de 2006 y el escrito fue presentado el 16 siguiente.
58 Cfr. folio 230 ibídem.
59 Cfr. folios 231 vuelto y 232 ibídem.
60 Cfr. folio 233 ibídem.
61 Cfr. folio 234 ibídem.
62 Cfr. folios 235-242 ibídem.
63 Cfr. folios 255-268 ibídem.
64 Cfr. folio 308 ibídem.
65 Cfr. folio 311 ibídem.
66 Cfr. folios 316-318 ibídem.
67 Cfr. folios 319 y 323 ibídem.
68 Cfr. folio 325 ibídem.
69 Cfr. folios 356-368 ibídem.
70 Cfr. folio 354 ibídem.
71 El artículo 9º del Código Penal prevé que “la causalidad por sí sola no basta para la imputación jurídica del resultado.”
72 Entendida como el conjunto de reglas científicas o de la experiencia, verificables y actuales que integran el conocimiento aprobado por la comunidad científica.
73 ROXIN, Claus. Derecho penal. Parte General. P. 66.”
74 De acuerdo con el artículo 12 ejúsdem, “[e]l médico solamente empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas.”
75 En los términos del artículo 10 de la Ley 23 de 1981, “[e]l médico dedicará a su paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud e indicar los exámenes indispensables para precisar el diagnóstico y prescribir la terapéutica correspondiente.”
76 Al tenor del artículo 15 ejúsdem, el médico debe pedir el consentimiento del paciente “para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que pueden afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente.”
77 Sentencia del 11 de abril de 2012, radicación 33.920.
78 MESA R. Clara María; ESCOBAR, Juan Arturo; ESTUPIÑÁN, Adán; GÓMEZ F., Carlos Alberto. Síndrome hipertensivo del embarazo. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Seguro Social. Cfr. folios 83 y ss del cuaderno principal original.
79 Sistólica.
80 Diastólica.
81 Op. cit. MESA R. Clara María. Cfr. folio 84 del cuaderno principal original.
82 Mujeres nulíparas, con antecedentes familiares de preeclampsia, preeclampsia severa en embarazos anteriores, embarazo múltiple, obesidad, enfermedad subyacente (hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes, enfermedad autoinmune, síndrome de Cushing, feocromocitoma), adicción a la cocaína, edad menor a 20 años o mayor de 35, desventaja socioeconómica (exceso de trabajo físico, nutrición inadecuada, mala educación, pobreza). Op. cit. MESA R. Clara María. Cfr. folio 89 ibídem.
83 NORWITZ, Errol R.; HSU, Chaur-Dong; REPKE John T.. Clínicas obstétricas y ginecológicas. Mc Graw Hill. México. 2002. Cfr. folio 116 del cuaderno principal original.
84 DENNIS, III Edward J.; MCFARLAND, Kay F.; HESTER, Jr. Lawrence L. Síndrome de preeclampsia-eclampsia. En: Tratado de obstetricia y ginecología. Cuarta edición. Nueva editorial interamericana S.A. de C.V. México, 1987. Cfr. folio 148 ibídem.
85 Presencia de proteínas en la orina.
86 Es una pérdida parcial del campo visual, permanente o temporal, en la que se perciben zonas oscuras que impiden enfocar los objetos.
87 Son sensaciones luminosas subjetivas que persisten en la retina.
88 Pérdida total o casi completa de visión, producida por una causa orgánica.
89 Dolor de cabeza.
90 Es una sensación acústica en el oído que percibe la persona pese a que no hay ninguna fuente real sonora o física que la genere.
91 BAUTISTA, Alejandro. Hipertensión y embarazo. P. 501. a folio 78 vuelto del cuaderno de anexos.
92 Centro Estatal de Información en Salud. Medicina de Urgencias, Primer Nivel de Atención. Fisiopatología de la preeclampsia. p. 2. Cfr. folio 11 del cuaderno de anexos.
93 Sobre la dosis terapéutica del sulfato de magnesio indicada con efecto anticonvulsionante, vasodilatador periférico, diurético suave y bloqueador de catecolaminas a nivel suprarrenal, se señalan varias formas de suministro, entre ellas: “Se utiliza cuando ingresa la paciente. Se usa por vía venosa. Se colocan 10 gramos (5 ampollas al 20%), en 500 ml, de dextrosa al 5 o al 10%. Los primeros cinco gramos (275 ml= de la solución se aplicarán en forma rápida durante unos 15 a 30 minutos (35 gotas/min.). Los restantes 5 gramos a la dosis de 1 gramo por hora. (18 gotas por min). (…) Si el cuadro es muy severo con peligro de convulsión, se pueden aplicar 4 gm. I V. durante 10 minutos y seguir luego una dosis de 1 g., por hora. La dosis de sostenimiento se aplicará solo durante las primeras 24 horas.” JUBIZ H., Alfonso. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE). p.283. Cfr. folio 171 vuelto del cuaderno principal original.
Así mismo: “inicialmente 4 g por vía intravenosa en 250 ml de dextrosa a 5% en agua y 4 g por vía intramuscular profunda en cada glúteo; después 4 g por vía intramuscular profunda alternando los glúteos cada 4 horas p.r.n. Las dosis subsecuentes se basan en las concentraciones sanguíneas de magnesio y en la excreción urinaria de este ion, sin exceder de 40 g al día”. Guía profesional de Medicamentos. Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México D.g. p. 245 a folio 45 ibídem.
También: “Debe utilizarse disuelto en Dextrosa al 5% en agua destilada (DAD5%) para lograr una mezcla no muy hipertónica. Utilizamos el Esquema Zuspan: 30 gr de Magnesio durante 24 horas. Un bolo inicial de 6 gr, seguido de una infusión continua de 1 gr./hora”. BAUTISTA, Alejandro. Hipertensión y embarazo. P. 511. a folio 81 ibídem.
94 Centro Estatal de Información en Salud. Medicina de Urgencias, Primer Nivel de Atención. Fisiopatología de la preeclampsia. p. 2. Cfr. folio 9 ibídem.
95 Cfr. 19-20 del cuaderno principal original.
96 Cfr. folio 19 de la sentencia de segunda instancia a folio 388 del cuaderno principal original.
97 Folio 14 cuaderno copia.
98 www.elizalde.gov.ar/areamédica/normas.
99 Folio 15 cuaderno copia.
100 Folio 16 vto cuaderno copia.
101 Folio 15 cuaderno copia.
102 Cfr. folio 48-50 de la sentencia de segunda instancia a folios 98-100 del cuaderno del Tribunal.
103 Cfr. folio 142 del cuaderno principal original.
104 Cfr. folios 33 y 41 de la sentencia de segunda instancia a folios 83 y 91 del cuaderno del Tribunal.
105 Cfr. folio 49 vuelto del cuaderno principal original.
106 Inciso segundo, numeral 2º del artículo 1º de la Ley 23 de 1981.
107 Cfr. folio 120 de la demanda a folio 248 del cuaderno del Tribunal.
108 Para esa época estaba prestando el servicio social obligatorio.
109 En su indagatoria, el doctor Jaimes Sepúlveda manifestó que es posible diferenciar entre una enfermedad ácido péptica y la preeclampsia con inminencia de eclampsia se da porque la primera “es un cuadro en el cual hay un dolor abdominal de una evolución variante, es decir usted puede tener gastritis aguda o crónica” mientras que la segunda “tiene asociado elevación de tensión arterial”. Cfr. folio 75 del cuaderno principal original.
110 Cfr. folios 49 y vuelto ibídem.
111 GABBE, Stiven; SCOTT, James. Clínicas obstétricas y ginecológicas. Mc Graw Hill. México. 2002. Cfr. folio 116 del cuaderno principal original.
112 DENNIS, III Edward J.; MCFARLAND, Kay F.; HESTER, Jr. Lawrence L. Síndrome de preeclampsia-eclampsia. En: Tratado de obstetricia y ginecología. Cuarta edición. Nueva editorial interamericana S.A. de C.V. México, 1987. Cfr. folio 153 vuelto ibídem.
113 Ibídem.
114 BAUTISTA, Alejandro. Hipertensión y embarazo. P. 492. a folio 76 vuelto del cuaderno de anexos.
115 Op. cit. BAUTISTA. p 497 a folio 77 vuelto ibídem.
116 Obstetricia y ginecología. Hipertensión inducida por el embarazo. Dr. Alfonso Jubiz U. Jaime Botero y Guillermo Henao. Folio 171 expediente. Artículo aportado por el procesado.
117 Cfr. folio 30 de la sentencia de segunda instancia a folio 80 del cuaderno del Tribunal.
118 El doctor Jaimes a las 7:00 a.m. y el doctor Prada a las 7:30 a.m.
119 Cfr. folio 19 del cuaderno principal original.
120 Alfonso Prada Beccerra afirmó en la indagatoria haber laborado antes del 19 de julio de 2002 por 3 o 4 años en el Hospital de Puente Nacional, así como prestado servicio social en otra institución de Santander en el año 1994. Cfr. folio 141 vuelto
121 Así lo señala también el procesado en su injurada. Cfr. folios 141 vuelto y 143.
122 Op. cit. BAUTISTA. p 497 a folio 77 vuelto ibídem.
“123 www.insp.mx/portal/centro/CISS/nlsboletine Boletín de práctica médica efectiva instituto nacional de salud pública.”
“124 “Hipertensión y Embarazo Dr. Alejandro Bautista. Universidad Nacional. Folio 84 cuaderno aportado por el procesado.”
125 Cfr. folios 34-35 de la sentencia de segunda instancia a folios 84-85 del cuaderno del Tribunal.
126 Sangre perceptible a simple vista.
127 El único valor dentro de los parámetros normales era el relativo a las plaquetas cuyo conteo fue de 237.000/mm3. Esto es, no existía trombocitopenia.
128 En la indagatoria manifestó: “En el momento en que es valorada por mi no tengo en mis manos todas las evidencias para encasillar esta paciente en una preclamsia (sic) severa ni mucho menos en un síndrome de Hell (sic) y como predominadaza en el cuadro clínica el dolor urente o de ardor en la boca del estómago (epigastrio) no consideré que en una presión levemente alta fuera suficiente para etiquetar la paciente como preclamsia (sic) severa cuando predominaba mas la sintomatología digestiva que la baso espasmódica o de preclamsia (sic), repito, la paciente no tenía edema y no tenía un examen de orina a la mano para armar que el dolor provenía de una preclamsia (sic) solo teniendo a la mano un dato suelto que consistía en la presión levemente alta y más adelante cuando se reportó con el resultado de las plaquetas que reportaron normales dio tranquilidad. Aunque el parcial de orina reportó proteinuria dentro de parámetros anormales se empezó a encasillar a la paciente obviamente que era una preclamsia (sic) y hasta ese momento no existía la inminencia de la eclamsia (sic) que después aparecieron súbitamente y al parecer cuando se sospecho (sic) de la paciente podría convulsionar se dio la orden de dar manejo profilactico (sic) a dichas convulsiones que al parecer no dieron respuesta a dicho objetivo”. (Subrayas no originales). Cfr. folio 142 del cuaderno principal original.
129 Cfr. folio 37 de la sentencia de segunda instancia a folio 87 del cuaderno del Tribunal.
130 Momento éste último para el cual el enjuiciado despertó de su indiferencia y dispuso tratamiento específico para la preeclampsia que transitaba inminentemente hacia una eclampsia.
131 Cfr. folio 146 de la demanda a folio 275 ibídem.
132 Cfr. folio 144 de la demanda a folio 274 ibídem.
133 Esta información la revela el resultado del parcial de orina a folios 56-57 del cuaderno principal original.
134 Ver “Trastornos hipertensivos el embarazo” folio 22. Documento aportado por el defensor del acusado.
135 Llamamos hematuria microscópica cuando la pérdida de sangre es superior a tres eritrocitos (glóbulos rojos) por campo microscópico en el análisis de sedimento urinario. La macroscópica es reconocida a simple vista por el color rojizo, o marrón como coca-cola. www.abece(sic)delasalud.net.
136 www.med.unne.edu.ar/revista
137 www.medynet.como.usuarios.
138 Ver “Trastornos hipertensivos del embarazo” folio 22. Documento aportado por el defensor del acusado.
139 Artículo Folio 148 y ss expediente.
140 Ver “Trastornos hipertensivos del embarazo” folio 19 vto. Documento aportado por el defensor del “acusado.
141 Folio 142.
142 Cfr. folios 37-40 de la sentencia de segunda instancia a folios 87-90 del cuaderno del Tribunal.
143 Cfr. folio 18 del cuaderno principal original.
144 Cfr. folio 76 del cuaderno principal original.
145 Guía profesional de Medicamentos. Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México D.g. p. 245 a folio 45 del cuaderno de anexos.
146 Al respecto, se adoctrina: “Aunque no todos los casos de eclampsia se pueden predecir, el tratamiento anticonvulsivo administrado a parturientas con alto riesgo puede prevenir la primera convulsión en aquellas con preeclampsia grave. Dos grandes estudios han mostrado la superioridad del sulfato de magnesio en la prevención de eclampsia con respecto a difenilhidantoína”. NORWITZ, Errol R.; HSU, Chaur-Dong; REPKE John T.. Clínicas obstétricas y ginecológicas. Mc Graw Hill. México. 2002. Cfr. folios 116 y vuelto del cuaderno de copias.
147 Sobre el particular, se indica que “el tratamiento más adecuado [para controlar las convulsiones] es el sulfato de magnesio, y en mujeres que ya lo recibieron como profilaxia, debe cuantificarse de inmediato su concentración sérica e iniciar la administración endovenosa rápida de 1 a 2 gr mientras se esperan los resultados. En mujeres que no recibieron profilaxia anticonvulsiva, hay que suministrar el sulfato de magnesio en cantidad de 2 gr en solución intravenosa rápida que se repite cada 15 minutos hasta alcanzar un máximo de 6 gr. (…) Se han usado benzodiazepinas en el pasado para las convulsiones eclámpticas. El diazepam entra con rapidez al sistema nervioso central cuando alcana cifras anticonvulsivas en un minuto y controla las convulsiones en más del 80% de las pacientes en cinco minutos. Sin embargo, casi todos los investigadores recomiendan evitar las benzodiazepinas por sus posibles efectos depresores intensos del feto. Dichos efectos se hacen clínicamente significativos cuando la dosis total materna rebasa 30 mg de diazepam”. Op. Cit. NORWITZ. Cfr. folio 115 vuelto.
148 Cfr. folio 19 de la sentencia de primera instancia a folio 388 del cuaderno principal original.
149 Porque el doctor solo prestó su asentimiento a las 3:30 p.m. del 19 de julio de 2002.
150 La preeclampsia-eclampsia, una rara enfermedad. www.invedes.com.mx(anteriores/Abril1999/htm/imss71.html-8k. Cfr. a folio 19 del cuaderno de anexos.
151 MedlinePlus Enciclopedia Médica: Eclampsia. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish(ency/article/000899.htm-30k. Cfr. folio 23 ibídem.
152 Cfr. folio 142 del cuaderno principal original.