DECRETO 1895 DE 1994

DECRETO  1895 DE 1994    

( agosto 3)    

por el cual se reglamenta el Régimen Subsidiado de Sistema de  Seguridad Social en Salud, contenido en el  Decreto ley 1298  de 1994.    

Nota  1: Derogado por el Decreto 2357 de 1995,  artículo 21.    

Nota  2: Aclarado por el Decreto 1627 de 1995.    

El Presidente de la República  de Colombia, en uso de sus facultades constitucionales, legales, en especial  las conferidas por el numeral 11 del artículo 189 de la Constitución Política, y  previa la aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud    

DECRETA:    

CAPITULO I    

DISPOSICIONES GENERALES    

Artículo 1º. Campo de  aplicación. El presente Decreto contiene las disposiciones relativas a la creación,  condiciones y forma de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de  Seguridad Social en Salud, SGSSS. Así mismo, determina los criterios para  establecer, los beneficiarios del Régimen, el plan de beneficios, los  mecanismos de financiación, y las reglas para la administración y gestión de  los recursos del Régimen Subsidiado del SGSSS.    

Artículo 2º. Régimen  Subsidiado. De conformidad con lo establecido en el Decreto ley 1298  de 1994, el Régimen Subsidiado es el conjunto de normas que rigen la  afiliación de los individuos y sus familiares al Sistema General de Seguridad  Social en Salud, cuando tal afiliación se hace a través del pago, total o  parcial, de la Unidad de Pago por Capitación financiada con recursos fiscales y  de solidaridad según lo dispuesto en el presente Decreto. Así mismo incluye el  conjunto de normas que regulan la operación del sistema.    

Artículo 3º.  Beneficiarios del Régimen Subsidiado. Son todos aquellos afiliados al Sistema  General de Seguridad Social en Salud que no tienen capacidad de pago para  cubrir total o parcialmente su cotización y que reciben subsidio para  complementar el valor de la Unidad de Pago por Capitacion Subsidiada, definida  en el presente Decreto.    

De conformidad con lo  preceptuado por el Decreto Ley 1298  de 1994, los beneficiarios del Régimen Subsidiado están conformados por  toda la población pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana que  se encuentren afiliados al Sistema, de conformidad con los criterios de  focalización establecidos en este Decreto.    

CAPITULO II    

BENEFICIARIOS DEL REGIMEN  SUBSIDIADO Y SU CALIFICACION    

Artículo 4º. Requisitos  para la afiliación. Podrán solicitar su afiliación al Régimen Subsidiado,  aquellas personas definidas en el artículo 3º de este Decreto que se encuentren  clasificadas por el Sistema de Información para la Identificación de  Beneficiarios de Subsidios, Sisben, como integrantes de los estratos 1 y 2.    

Transitoriamente hasta el  1º de enero de 1996, en aquellos municipios que no cuenten con el Sisben,  podrán solicitar su afiliación aquellas personas que:    

1. Residan en áreas  definidas oficialmente por las autoridades municipales como de estrato 1 y 2, o  como residentes de las zonas rurales.    

2. Personas cuya área de residencia  no esté clasificada oficialmente por el municipio pero residen en municipios  clasificados en las categorías 5 y 6 por la Ley 136 de 1994.    

3. Personas localizadas  geográficamente en municipios con NBI superior al 60% o que presenten  concentraciones de más de diez mil ( 10.000 ) personas pobres.    

4. Las madres  comunitarias.    

Parágrafo. Las  direcciones seccionales, distritales o locales de salud deberán impulsar el  desarrollo del sistema de focalización requerido por el Sistema General de  Seguridad Social en Salud, el cual deberá ser administrado por el departamento,  distrito o municipio, según el caso    

Artículo 5º. Pérdida de la  calidad de afiliado. La calidad de afiliado al Régimen Subsidiado se pierde por  una cualquiera de las siguientes causas:    

1. Cuando se cumplen los  requisitos para pertenecer al Régimen Contributivo, definidos en el Decreto ley  1298 y sus decretos reglamentarios.    

2. Por renuncia  voluntaria del afiliado que desea trasladarse al Régimen Contributivo.    

3. Por interrupción del  pago de los aportes obligatorios por más de tres (3) meses cuando ello sea  aplicable, sin que medie explicación satisfactoria a criterio de la autoridad  calificadora de que trata el artículo 7º del presente Decreto.    

Artículo 6º. Prelación  para recibir el subsidio. En consideración a su situación y a lo dispuesto en  la Constitución Política, tendrán prelación para recibir el subsidio las  personas o grupos de personas pertenecientes a la población más pobre y  vulnerable, de conformidad con lo establecido en el Decreto ley 1298  de 1994.    

Parágrafo. En todo caso  tendrán prelación tanto para recibir el subsidio como para efectos de la  expansión gradual del plan en cuanto a número de personas cubiertas y en cuanto  a convergencia con el POS del Régimen Contributivo, las mujeres durante el  embarazo, parto, posparto y período de lactancia; los niños menores de un año;  las madres comunitarias; y las madres cabeza de familia.    

Artículo 7º. Autoridad  calificadora Corresponde a las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales  de Salud de los departamentos, distritos y municipios calificar como  beneficiarios del Régimen Subsidiado a aquellas personas que se inscriban para  el efecto y que cumplan con los requisitos establecidos en la ley y en el  presente Decreto.    

Para efectos de calificar  a una persona como beneficiario del Régimen Subsidiado, las Direcciones  Seccionales, Distritales y Locales de Salud de los departamentos, distritos y  municipios, utilizarán el Sistema de Focalización de los Subsidios de que trata  el presente Decreto.    

En aquellos  departamentos, municipios y distritos en que no se hayan conformado las  Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud, la calificación de los  beneficiarios del Régimen Subsidiado le corresponderá al jefe de la administración  departamental, municipal o distrital .    

Para efectos de calificar  a una persona como beneficiario del Régimen Subsidiado, los departamentos,  municipios y distritos, utilizarán el Sistema de Identificación de  Beneficiarios de los Subsidios, Sisben. Las autoridades locales, seccionales o  distritales podrán delegar transitoriamente, mientras se organiza el Sisben y  se otorga un carnet a los beneficiarios, la facultad de calificar a la  población en los directores de las unidades de prestación de servicios del  primer nivel de atención, cuando no exista la Dirección local, Seccional o  Distrital de Salud.    

CAPITULO III    

PLANES DE BENEFICIOS    

Artículo 8º. Etapa  inicial y expansión del Régimen Subsidiado. En su etapa inicial el Régimen  Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud prestará dos planes  de beneficios: El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS y el Plan de  Atención Materno Infantil, PAMI.    

Con el objeto de lograr  una expansión gradual del POSS, las personas a las cuales se dirige el PAMI  podrán afiliar sus grupos familiares al Régimen Subsidiado de Seguridad Social  en Salud, al año siguiente de su afiliación al PAMI.    

Artículo 9º. Plan  Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. A partir del año 2001, los afiliados del  Régimen Subsidiado tendrán derecho a los beneficios del Plan Obligatorio de  Salud del Régimen Contributivo-POS-de que trata el artículo 49 del Decreto Ley 1298  de 1994, con excepción de las prestaciones económicas en él contenidas.    

Durante la transición los  afiliados subsidiados recibirán el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. En  su punto de partida el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado incluirá servicios  de salud del primer nivel de atención por un valor equivalente al cincuenta por  ciento (50%) de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, del Régimen  Contributivo.    

El Plan Obligatorio de  Salud Subsidiado se mantendrá en el nivel señalado en su punto de partida  durante el término de dos (2) años contados a partir de la vigencia del  presente Decreto. A partir del tercer año se incorporarán al POSS en forma  integral, el conjunto de intervenciones de mayor costo que sean asegurables en  el Régimen Contributivo. Entre los años 1998 y 2001 se incorporarán al POSS las  intervenciones asociadas con el segundo y tercer nivel de atención. La  inclusión de nuevas intervenciones y servicios al POSS será determinada por el  Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con su aporte a los  años de vida saludable de la población.    

Artículo 10.  Características del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. Son  características fundamentales del POSS la cobertura familiar, la atención  integral y la prestación de servicios por parte de equipos interdisciplinarios  ligados a la actividad comunitaria.    

Artículo 11. Contenido  del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. La cobertura de riesgos y los  servicios a que tienen derecho los afiliados al Régimen Subsidiado en la etapa  inicial de funcionamiento del Sistema son los siguientes:    

1. Educación y promoción  de la salud El POSS aplicará en forma continua, programas de educación y  promoción de la salud para todos los afiliados, ligados a la atención, que le  den respuestas específicas a los interrogantes de la población, en relación con  los principales problemas o eventos de enfermedad.    

2. Promoción de la salud y  prevención de la enfermedad. Inicialmente el POSS aplicará programas de  promoción de la salud y prevención de la enfermedad a nivel individual y  colectivo, los cuales incluyen lo siguiente:    

-Niños menores de diez (  10 ) años. Inmunización con vacunas contra difteria, tosferina, tétanos,  poliomielitis, tuberculosis, hepatitis b, rubeola, sarampión, parotiditis y  meningitis. Control y crecimiento del desarrollo y complementación alimentaria  según el riesgo nutricional y valoración de la agudeza visual y auditiva.    

-Adolescentes. Valoración  de la agudeza visual y auditiva.    

-Mujeres embarazadas.  Control prenatal, detección de riesgo, complementación nutricional, vacunación,  exámenes de laboratorio y ecografía, cursos psicoprofilácticos, puericultura y  fomento a lactancia materna.    

-Mujeres en edad fértil.  Planificación familiar, consejería en salud reproduciva, citología  cervicouterina y examen del seno.    

-Hombres y mujeres  mayores de cuarenta y cinco (45) años. Evaluación de riesgo cardiovascular.    

-Familia y comunidad.  Control de los factores de riesgo relacionados con el ambiente familiar, la  vivienda, la comunidad y el medio ambiente, orientados al mejoramiento de las  relaciones interfamiliares y el ambiente físico interdomiciliario, así como la  conformación de grupos de apoyo comunitarios para la prevención de problemas de  salud de tipo crónico, accidentes y desastres.    

3. Atenciones  ambulatorias del primer nivel para la recuperación de la salud:    

-Niños menores de diez  (10) años. Infección respiratoria aguda, otitis, amigdalitis, enfermedad  diarréica aguda, neumonía, parasitismo intestinal, recuperación nutricional,  conjuntivitis, meningitis, enfermedades de la piel, pediculosis. Atención del  trauma menor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas y quemaduras  leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico, atención inicial y remisión al  segundo y tercer nivel en casos de apendicitis y trauma mayor urgente,  incluyendo eventos ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y  quemaduras graves.    

-Adolescentes. Infección  respiratoria aguda, parasitismo intestinal, enfermedades de la piel,  pediculosis. Atención del trauma menor urgente, incluyendo eventos ocasionados  por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico,  atención inicial y remisión al segundo y tercer nivel en casos de apendicitis y  trauma mayor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas graves,  fracturas complicadas y quemaduras graves.    

-Puerperio. Control de  puerperio y complementación nutricional.    

-Mujeres entre los veinte  (20) y los sesenta (60) años. Atención a mujeres con NICI, hipertensión  arterial, enfermedad genitourinaria, enfermedades de transmisión sexual,  diabetes, infección respiratoria aguda, enfermedad de la piel , gastritis aguda  y crónica y trauma menor urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas y  quemaduras leves y fracturas no complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo  y tercer nivel de atención de los casos de apendicitis, mujeres con NICII‑III,  colelitiasis, prolapso uterovaginal, trauma mayor urgente, incluyendo eventos  ocasionados por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.    

-Hombres entre los veinte  (20) y los sesenta (60) años. Hipertensión arterial, enfermedades  genitourinarias, enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección  respiratoria aguda, enfermedades de la piel, gastritis aguda y crónica,  diagnóstico y remisión de apendicitis, y trauma menor urgente, incluyendo  eventos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no complicadas.  Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de los casos de  apendicitis, enfermedades de próstata y hemorragia digestiva, y trauma mayor  urgente, incluyendo eventos ocasionados por heridas graves, fracturas  complicadas y quemaduras graves.    

Hombres y mujeres mayores  de sesenta (60) años. Hipertensión arterial, enfermedades genitourinarias y  enfermedades de transmisión sexual, diabetes, infección respiratoria aguda  (bronquitis, enfisema y asma), enfermedades de la piel, gastritis aguda y  crónica, artritis y problemas oftalmológicos; y trauma menor urgente,  incluyendo eventos ocasionados por heridas y quemaduras leves y fracturas no  complicadas. Diagnóstico y remisión al segundo y tercer nivel de atención de  los problemas oftalmológicos graves, enfermedades de próstata, neumonía grave y  hemorragias digestivas; y trauma mayor urgente, incluyendo eventos ocasionados  por heridas graves, fracturas complicadas y quemaduras graves.    

4. Atenciones en zonas de  enfermedades endémicas. En zonas endémicas de paludismo, leishmaniasis, dengue,  fiebre amarilla, lepra y tuberculosis se atenderán los casos que se presenten  de estas enfermedades, de acuerdo con los lineamientos del Plan de Atención  Básica.    

5. Salud oral:    

-Niños de dos (2) a  catorce (14) años. Educación sobre técnicas de cepillado, identificación de  dieta cariogénica, importancia de la visita al odontólogo, aplicación de  sellantes y fluor, exámenes de diagnóstico, tratamiento de operatoria,  endodoncia, exodoncia y atención de urgencias odontológicas.    

-Mujeres embarazadas.  Exámenes de diagnóstico, educación sobre cepillado, identificación de dieta  cariogénica, importancia de la visita al odontólogo, profilaxis y detartaje,  tratamiento de operatoria, endodoncia, exodoncia y atención de urgencias  odontológicas.    

-Resto de la población.  Educación sobre técnica de cepillado, identificación de dieta cariogénica,  importancia de la visita al odontólogo, exámenes de diagnóstico, tratamiento de  operatoria, endodoncia, exodoncia y atención de urgencias odontológicas.    

6. Atenciones  hospitalarias de primer nivel    

-Niños menores de diez  (10) años. Complicación de EDA, IRA y atención básica de accidentes,  laceraciones y heridas.    

-Adolescentes. Atención  inicial de accidentes, laceraciones y heridas.    

-Mujeres embarazadas.  Atención del parto sin riesgo.    

-Hombres y mujeres  mayores de 20 años. Neumonía grave, atención de accidentes, laceraciones y  heridas, úlcera péptica, hemorragia digestiva.    

7. Atenciones de  recuperación de la Salud Ambulatorias del segundo y tercer nivel ( consulta  especializada):    

-Recién nacido de alto  riesgo. Atención de problemas perinatales.    

-Menores de un (1) año.  Neumonía grave y meningitis.    

-Embarazada con riesgo. Atención  espeacilizada del parto y puerperio.    

8. Atenciones  hospitalarias del segundo y tercer nivel.    

-Atención del parto de  alto riesgo y complicaciones del puerperio. Atención del recién nacido de alto  riesgo. Complicaciones en EDA y neumonía grave al menor de un (1) año.    

Parágrafo 1º. El POSS  podrá ser complementado con uno o más servicios de salud incluidos en el Plan  de Atención Básica, de que trata el artículo 47 del Decreto Ley 1298  de 1994, que el municipio no esté en capacidad de ofrecer por falta de  infraestructura, recursos humanos o dotación. En este caso, el municipio deberá  contratar la prestación de dichos servicios con las entidades encargadas de  administrar el Régimen Subsidiado en la respectiva localidad.    

Parágrafo 2º. Los planes  específicos ajustados a la situación de cada municipio que cada entidad  encargada de administrar el Régimen Subsidiado preste, deberán ser aprobados  por las direcciones seccionales, distritales o municipales de salud; y a falta  de éstas, por los jefes de la administración departamental, distrital o  municipal.    

Artículo 12. Plan de  atención materno infantil PAMI. Como una estrategia de incorporación acelerada  de los grupos vulnerables al Régimen Subsidiado, para las mujeres embarazadas y  los menores de un año, seleccionados de conformidad con los criterios de  focalización de que trata el presente Decreto, se crea el programa de atención  materno infantil, PAMI. Dicho programa incluye:    

1. Servicios prenatales.  Control prenatal, detección de riesgo, complementación nutricional, vacunación,  exámenes de laboratorio y ecografía, cursos psicoprofilácticos, puericultura y  fomento a lactancia materna.    

2. Parto y puerperio.  Cuidado prenatal y atención del parto incluyendo el de alto riesgo, control de  puerperio, planificación familiar, complementación nutricional y fomento de la  lactancia materna.    

3. Planificación  familiar. Planificación familiar tanto quirúrgica como no quirúrgica,  consejería en salud reproductiva, citología cervicouterina y examen de seno.    

4. Niños menores de un  (1) año. Inmunizaciones PAI, promoción de la lactancia materna, paquete de  complementación nutricional, control y atención del niño enfermo (  especialmente tratamientos de EDA e IRA).    

Artículo 13. Criterios  para la referencia de pacientes pertenecientes al Régimen Subsidiado. Mientras  que se unifican los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud  Subsidiado POSS, con los que ofrece el Plan Obligatorio de Salud, POS, del  Régimen Contributivo, aquellos beneficiarios del Régimen Subsidiado que por sus  condiciones de salud o necesidades de ayudas de diagnóstico y tratamiento,  requieran de servicios de una complejidad mayor que la brindada por la  institución prestadora de servicios que los haya atendido, deberán ser  referidos por ésta, de acuerdo con los protocolos vigentes, a los hospitales  públicos del subsector oficial de saludo a los privados con los cuales el  Estado tenga contrato de prestación de servicios.    

Durante la transición y  de acuerdo al programa de conversión gradual de susidios a la oferta a  subsidios a la demanda que para el efecto se establezca, las direcciones  seccionales, distritales y ocales de salud garantizarán la celebración de  contratos de compraventa de servicios con los hospitales para atender las  patologías no previstas en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, según lo  previsto en el artículo 87 del Decreto ley 1298  de 1994.    

CAPITULO IV    

FINANCIACION DEL REGIMEN  SUBSIDIADO    

Artículo 14. Fuentes de financiación.  Los recursos del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud incluyen  recursos fiscales, del situado fiscal y de las rentas cedidas a los  departamentos; del Fondo de Solidaridad y Garantía; de las regalías de los  pozos petroleros de Cupiagua y Cusiana; y de las contribuciones de los  afiliados al Régimen Subsidiado. Dichos recursos se encuentran detallados en  los artículos 128, 152, 159 y concordantes del Decreto ley 1298  de 1994.    

De conformidad con el  artículo 32 y con el parágrafo 1º del artículo 152 del Decreto ley 1298  de 1994, los recursos del Régimen Subsidiado, provenientes de las fuentes  señaladas en este artículo, deberán ser recaudados por las direcciones  departamentales, distritales y municipales de salud o recibidos en  transferencia del Fondo de Solidaridad y Garantía ( para efectos de cofinanciar  con los entes territoriales los subsidios a los afiliados al Régimen Subsidiado  ) y manejados como una subcuenta especial del Fondo Seccional, distrital o  municipal de salud.    

Artículo 15. Destinación  de los recursos. Sin perjuicio de lo establecido en el artículo 152 del Decreto Ley 1298  de 1994, los recursos del Régimen Subsidiado se aplicarán de conformidad  con las siguientes reglas:    

1. Desde la fecha de la  vigencia del presente Decreto y hasta el final del año 1995, el 1% de los  recursos correspondientes a la Subcuenta de Solidaridad del Fondo de  Solidaridad y Garantía, se dedicará a apoyar financiera y técnicamente el  montaje del Sistema de Información para la Identificación de Beneficiarios,  Sisben, en los municipios.    

2. Con excepción de las  sumas a que hace relación el numeral anterior, los recursos correspondientes a  la Subcuenta de Solidaridad de Fondo de Solidaridad y Garantía, serán  destinados exclusivamente a la cofinanciación de proyectos de subsidio a la  demanda junto con los entes territoriales.    

Artículo 16. Régimen de  cofinanciación. Los programas de subsidio a la demanda en el Régimen Subsidiado  serán cofinanciados entre las entidades territoriales y el Fondo de Solidaridad  y Garantía, así:    

1. Una vez se determine  el costo de aplicación del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, teniendo  en cuenta el número de beneficiarios y el valor de las Unidades de Pago por  Capitación Subsidiadas, UPCS, el Fondo de Solidaridad y Garantía, por  intermedio de su subcuenta de Solidaridad, procederá a confinanciar los  programas de subsidio a la demanda en las proporciones máximas establecidas.  Anualmente y de acuerdo con las disponibilidades de la Subcuenta de Solidaridad  del Fondo de Solidaridad y Garantía, el Consejo Nacional de Seguridad Social en  Salud recomendará los límites máximos de cofinanciación. El Ministerio de Salud  expedirá la resolución pertinente.    

2. Las Cajas de  Compensación Familiar cofinanciarán el valor del Plan de beneficios del Régimen  Subsidiado con los recursos previstos en el artículo 155 del Decreto ley 1298  de 1994, en la proporción establecida, mediante Acuerdo, por el Consejo  Nacional de Seguridad Social en Salud.    

En el caso en que el  valor de la cofinanciación supere los recursos que debe destinar la Caja de  Compensación Familiar a subsidios, podrá acceder a la subcuenta de solidaridad  del Fondo de Solidaridad y Garantía para completar el valor de la Unidad de  Pago por Capitación Subsidiada. En caso contrario consignará los excedentes o  ampliará su cobertura a otras poblaciones.    

3. Con los recursos  fiscales y de solidaridad, en los cuales se encuentran incluidos los recursos  que deben aportar las Cajas de Compensación Familiar, según lo dispuesto en los  artículos 152, 155 y 159 del Decreto ley 1298  de 1994, asignados, se financiarán las Unidades de Pago por Capitación  Subsidiadas para el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado a través de las  entidades autorizadas para administrar el Régimen Subsidiado.    

4. Los aportes de los  afiliados se sumarán a las Unidades de Pago por Capitación Subsidiadas, UPCS,  para efectos de financiar el POSS al cual tienen derecho los beneficiarios del  Régimen Subsidiado.    

Artículo 17. Unidades de  Pago por Capitación Subsidiadas, UPCS. Las entidades y programas que administren  el Régimen Subsidiado, recibirán aportes provenientes de las fuentes señaladas  en la ley y en el presente Decreto, por cada beneficiario. Dichos aportes  reciben el nombre de Unidades de Pago por Capitación Subsidiadas, UPCS.    

En su punto de partida  las Unidades de Pago por Capitación Subsidiadas, UPCS, tendrán un valor  equivalente al cincuenta por ciento ( 50%) de la Unidad de Pago por Capitación,  UPC del Régimen Contributivo y se mantendrán en el nivel señalado en su punto  de partida durante el término de dos (2) años contados a partir de la vigencia  del presente Decreto.    

A partir del tercer año  se incrementarán, de conformidad con los criterios que fije el Consejo Nacional  de Seguridad Social en salud, con el objeto de reflejar la incorporación al  POSS, del conjunto de intervenciones de mayor costo asegurables.    

Entre los años 1998 y  2001 se incrementarán nuevamente, de conformidad con los criterios que fije el  Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, con el objeto de reflejar la  incorporación al POSS, de las intervenciones asociadas con el segundo y tercer  nivel de atención, que lo hagan equivalente al Plan Obligatorio del Régimen  Contributivo, POS.    

Artículo 18.  Contribuciones de los afiliados. Los afiliados al Régimen Subsidiado contribuirán  a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos  cuyas cuantías y parámetros de aplicación determinará el Ministerio de Salud  por medio de resolución y de conformidad con los criterios del Sisben.    

CAPITULO V    

REGLAS DE ADMINISTRACION  DEL REGIMEN SUBSIDIADO    

Artículo 19. Dirección  del Régimen Subsidiado. La dirección del Régimen Subsidio de Seguridad Social  en Salud corresponde a los departamentos, distritos y municipios, los cuales la  ejercerán a través de las direcciones seccionales, distritales o municipales de  salud según sea el caso. En el evento de que las direcciones de salud no hayan  sido creadas, la dirección del Régimen Subsidiado le corresponderá al jefe de  la administración de la respectiva localidad.    

La dirección del Régimen  Subsidiado en cada localidad se hará conforme a las normas y orientaciones que  expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en coordinación con  las políticas, estrategias, programas y proyectos que determinen los Consejos Territoriales  de Seguridad Social en Salud.    

Artículo 20. Entidades  administradoras del Régimen Subsidiado. Podrán administrar los Recursos del  Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud, aquellas entidades que cumplan  con los requisitos contenidos en el artículo siguiente y que pertenezcan a una  de las siguientes categorías:    

1. Empresas Solidarias de  Salud, ESS. Una empresa solidaria de salud es una Entidad Promotora de Salud,  EPS, de carácter solidario, que afilia beneficiarios del Régimen Subsidiado con  el objetivo de facilitar su acceso a los servicios contenidos en el Plan  Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS.    

Legalmente las empresas  solidarias de salud se constituyen como personas jurídicas con personaría  jurídica carácter solidario, sin ánimo de lucro y de derecho privado, de origen  y con participación comunitaria, creadas con el fin específico de administrar  los subsidios en salud de acuerdo con las normas establecidas por el Gobierno  Nacional.    

En desarrollo del mandato  contenido en el artículo 333 de la Constitución Política y  de conformidad con lo establecido en el Decreto ley 1298  de 1994, los recursos del Régimen Subsidiado serán administrados  preferencialmente por las Empresas Solidarias de Salud, ESS, que se constituyan  para tal efecto.    

Las Empresas Solidarias  de Salud, ESS, podrán asociarse o vincularse a las Entidades Promotoras de  Salud, EPS, del Régimen Contributivo, con el objeto de fortalecer su capacidad  financiera y operativa.    

2. Cajas de Compensación  Familiar. Las Cajas de Compensación Familiar que organicen un programa especial  para la administración del Régimen Subsidiado con los recursos señalados en el  artículo 155 del Decreto ley 1298  de 1994, o con recursos adicionales de origen fiscal recibidos de los  departamentos, distritos o municipios, mediante contratación para el manejo del  Régimen Subsidiado en una determinada área.    

Así mismo, las Cajas de  Compensación Familiar, podrán administrar directamente los recursos del Régimen  Subsidiado, caso en el cual deberán crear un programa especial para su  administración, constituir una cuenta independientes del resto de sus rentas y  bienes y reportar la ejecución correspondiente al Fondo de Solidaridad y  Garantía de acuerdo con lo previsto en el presente Decreto. Las Cajas de  Compensación Familiar que no cumplan los requisitos definidos en la  reglamentación, deberán girar los recursos del Subsidio a la subcuenta de  solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía.    

3. Empresas Promotoras de  Salud, EPS. Las Empresas Promotoras de Salud, EPS, organizadas para administrar  el Régimen contributivo de seguridad social en salud y que adicionalmente  organicen programas especiales de gestión del Régimen Subsidiado mediante  contratos con los departamentos, distritos y municipios.    

En todo caso las Cajas de  Compensación Familiar y las EPS que organicen programas especiales para la  administración del Régimen Subsidiado, deberán garantizar la prestación de los  servicios de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de  este Decreto y mantener los límites de cofinanciación con los municipios,  establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el  Ministerio de Salud.    

Artículo 21. Requisitos  para administrar el Régimen Subsidiado. La administración del Régimen  Subsidiado de Seguridad Social en Salud se llevará a cabo por parte de las  entidades que cumplan con los siguientes requisitos, acreditados ante las  entidades de dirección previstas en el artículo 19 del presente Decreto:    

1. Que pertenezcan a  alguna de las categorías señaladas en el artículo anterior.    

2. Que tengan personería  jurídica y acrediten ante las direcciones seccionales, distritales o  municipales de salud, o ante el jefe de la administración local según sea el  caso, el cumplimiento de los requisitos de capacidad técnica y financiera que  el Ministerio de Salud fije como necesarias para el adecuado cumplimiento de  sus funciones.    

3. Que tengan un mínimo  de un mil (1.000) familias o un mínimo de cinco mil (5.000) afiliados en el  Régimen Subsidiado.    

Parágrafo. El requisito  establecido en el numera 13 del presente artículo se exigirá a partir del  segundo año de operación.    

Artículo 22. Requisitos  especiales para las empresas solidarias de salud. En relación con las Empresas  Solidarias de Salud, ESS, se aplicarán las siguientes reglas especiales, sin  perjuicio del cumplimiento de los demás requisitos contenidos en el artículo anterior:    

1. El Ministerio de  Salud, establecerá requisitos técnicos, pero sobre todo financieras más  flexibles, para las Empresas Solidarias de Salud, ESS, con el objeto de  estimular su consolidación y fortalecer la ampliación de sus coberturas en las  áreas más marginadas del país.    

2. Las Empresas  Solidarias de Salud, ESS, deberán contar entre sus afiliados una proporción de  personas de la tercera edad, similar a la proporción de personas de la tercera  edad que vivan en el área de influencia de las respectivas Empresas Solidarias  de Salud, ESS.    

3. El patrimonio de las  Empresas Solidarias de Salud, ESS, estará compuesto por los aportes de los  asociados, las donaciones y los excedentes que logren capitalizar.    

Artículo 23. Requisitos Especiales  para las Cajas de Compensación Familiar. En relación con las Cajas de  Compensación Familiar se aplicarán las siguientes reglas especiales, sin  perjuicio del cumplimiento de los demás requisitos contenidos en el artículo 20  de este Decreto.    

1. La entidad debe  organizar a la comunidad de usuarios para que participe en la gestión de la  salud y el control de la prestación de los servicios; así como en el desarrollo  de un proceso de recuperación y generación de conocimientos y prácticas que  fundamenten la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.    

2. La cobertura familiar,  la atención integral y la prestación de servicios por parte de equipos  interdisciplinarios ligados a la actividad comunitaria, son características del  POSS que deberán acoger las Cajas de Compensación Familiar y las EPS en la  ejecución de los planes.    

Artículo 24. Funciones de  las entidades administradoras del Régimen Subsidiado. Son funciones de las  Empresas Solidarias de Salud, ESS, y de las demás entidades autorizadas para  administrar el Régimen Subsidiado, las siguientes:    

1. Cooperar con los entes  territoriales en el proceso de clasificación socio económica e identificación  de los beneficiarios de los subsidios, de conformidad con las normas contenidas  en este Decreto y con las disposiciones de las autoridades.    

2. Fomentar y promover el  proceso de afiliación de la población pobre y vulnerable al Régimen Subsidiado  de Seguridad Social en Salud.    

3. Aplicar las tarifas  fijadas por las autoridades para la contribución de los afiliados al Régimen  Subsidiado de conformidad con las normas contenidas en el presente Decreto y  recaudar dichas contribuciones, para lo cual se deberá garantizar adecuadamente  el cumplimiento de las obligaciones.    

4. Administrar los  recursos del Régimen Subsidiario de conformidad con las reglas contenidas en el  artículo siguiente de este Decreto.    

5. Recibir en comodato o  a cualquier otro título legal, la infraestructura pública que se les entregue  para la administración y prestación de los servicios del Régimen Subsidiado.    

6. Organizar la red de  servicios para la atención de los beneficiarios del Régimen Subsidiado.    

7. Celebrar los contratos  y convenios que sean necesarios para garantizarle a sus beneficiarios que serán  remitidos a las instituciones prestadoras de servicios que puedan proveer en  forma adecuada los servicios que forman parte del Plan Obligatorio de Salud  Subsidiado, POSS, y que no puedan ser prestados por la entidad administradora  del subsidio.    

8. Organizar estrategias  destinadas a proteger la salud de sus beneficiarios, que incluyan la prevención  de la enfermedad, la promoción de la salud y el tratamiento y rehabilitación,  dentro de los parámetros de calidad básica y costo mínimo.    

9. Las demás que sean necesarias  para el cabal cumplimiento de su función.    

Artículo 25. Manejo de  los Recursos del Régimen Subsidiado. Las entidades administradoras del Régimen  Subsidiado administrarán los recursos del Régimen Subsidiado de Seguridad  Social en Salud a través de uno o varios encargos fiduciarios contratados con  entidades financieras, cuentas con destinación específica garantizadas con  pólizas de manejo, u otros mecanismos equivalentes, de conformidad con los  lineamientos que señale el Ministerio de Salud. Los recursos del Régimen  Subsidiado sólo podrán ser utilizados en la contratación o prestación de los  servicios de salud contenidos en el POSS y el apoyo para el montaje del Sisben  en el porcentaje previsto en el artículo 15 del presente Decreto.    

Artículo 26. Los  contratos con las entidades administradoras de los subsidios. Los recursos  fiscales destinados al Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud se  ejecutarán mediante contratos con entidades autorizadas para el efecto. Dichos  contratos tendrán las siguientes características:    

1. Contendrán el plan de  beneficios ofrecido a los afiliados de acuerdo con las normas vigentes.    

2. Indicarán la lista de  los beneficiarios o la forma de cómo se identificarán y se realizará el proceso  de afiliación.    

3. Si los contratos se  celebran con entidades distintas de las Empresas Solidarias de Salud, ESS, se  realizarán mediante concurso, el cual se regirá por el régimen privado,  pudiendo contener cláusulas exorbitantes propias del régimen de derecho  público.    

Un representante de los  afiliados al Régimen Subsidiado participará como miembro de las juntas de  licitaciones y adquisiciones o del órgano que haga sus veces. El representante  de los afiliados para la escogencia de las entidades administradoras será  elegido por el jefe de la administración departamental, distrital o municipal,  de entre aquellos afiliados que presenten su nombre a consideración de dicho  funcionario. Para el efecto se publicarán dos avisos en un periódico de alta  circulación en la región respectiva, el último de los cuales deberá aparecer  publicado por lo menos quince (15) días hábiles antes de la designación del  representante; las publicaciones se deberán realizar con un intervalo de por lo  menos cinco (5) días.    

4. Todos los contratos  establecerán un sistema de auditoría médica, la cual deberá ser provista por  las direcciones seccionales, distritales o municipales de salud, en caso tal  que el municipio no pueda hacerlo.    

5. El cumplimiento de las  obligaciones de los contratos se harán por medio del sistema de pagos por  capitación, en forma similar a la utilizada para el Plan Obligatorio de Salud a  cargo de la entidad contratante, en proporción al número de beneficiarios y por  el valor percápita que determinen las normas sobre la materia.    

6. Los contratos deberán  prever un sistema de anticipo y pagos al menos bimestrales de las cuotas  complementarias.    

7. Los pagos periódicos  que harán las administraciones municipales y departamentales se harán a las  entidades contratistas previa la presentación de una cuenta de cobro y de un  informe bimensual en donde se detallen los nombres de los beneficiarios, clase  y cantidad de acciones de salud realizadas, relación de quejas de los usuarios,  evaluación y sugerencias del órgano de control interno y del auditor médico  designado para el efecto.    

8. Para efectos de  garantizar el adecuado manejo de los recursos, las entidades autorizadas  deberán constituir un encargo fiduciario de administración y pagos con una  entidad financiera legalmente constituida, póliza de manejo y cumplimiento u  otro mecanismo financiero equivalente, como condición previa al desembolso de  recursos.    

9. Para todos los efectos  legales estos contratos entre las entidades territoriales y las entidades  administradoras de los subsidios se entenderán como contratos de compraventa de  servicios.    

Las entidades que  administren subsidios se comprometen a acoger el sistema de información  contable y de salud que le suministre el Ministerio y a suministrar la  información con la periodicidad que éste le indique.    

Artículo 27. Vigilancia y  control Régimen Subsidiado. La vigilancia y control del Régimen Subsidiado de  Seguridad Social en Salud corresponde al Ministerio de Salud, el cual la  ejercerá a través de la Superintendencia Nacional de Salud.    

Artículo 28. Funciones de  las direcciones seccionales, distritales y municipales de salud. En desarrollo  de las funciones que le asigna a las direcciones seccionales, distritales y  municipales el Decreto ley 1298  de 1994, corresponde a dichas entidades:    

1. Contribuir al  desarrollo y puesta en práctica del sistema de identificación de beneficiarios  de los subsidios, Sisben, y otorgar un carné de identificación de los  beneficiarios de los subsidios en salud, que lo acredite como afiliado del  Régimen Subsidiado.    

2. Diagnosticar y evaluar  las necesidades de atención de la población subsidiada residente o usuaria de  los servicios de salud en la respectiva jurisdicción.    

3. Fomentar la creación  de las empresas solidarias de salud, y de las demás entidades autorizadas para  administrar los subsidios, de tal forma que se garantice una cobertura  creciente del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en  Salud.    

4. Fomentar la creación  de entidades promotoras de salud y las otras instituciones o programas de  asesoría y gestión que sean necesarias para la puesta en funcionamiento del  Régimen Subsidiado en Salud.    

5. Fomentar el desarrollo  y consolidación de las instituciones prestadoras de servicios, incluyendo la  financiación de sus planes de inversión, y su organización como empresas  sociales de salud del municipio con el fin de garantizar su articulación al  Régimen Subsidiado de la seguridad social en salud.    

6. Entregar en comodato  la infraestructura física de los centros y puestos de salud, así como los  espacios disponibles que puedan utilizarse para la operación administrativa y  de prestación de servicios de las empresas solidarias de salud y de otras  entidades administradoras del subsidio.    

7. Realizar los convenios  y contratos que sean necesarios para garantizar la prestación de servicios  integrales del Plan Obligatorio de Salud a todos los beneficiarios de la  localidad.    

8. Apropiar las partidas  presupuestales necesarias para la financiación local del Régimen Subsidiado en  Salud.    

9. Realizar los convenios  de cofinanciación del Régimen Subsidiado en Salud, que fueren necesarios con el  Departamento y el Fondo de Solidaridad y Garantía.    

10. Contratar  prioritariamente con las empresas solidarias de salud con el fin de garantizar  la administración de los subsidios asignados mediante el sistema de pagos por  capitación.    

11. Contratar mediante  concurso con las Empresas Promotoras de Salud, EPS u otras entidades  habilitadas para el efecto, la gestión de los subsidios para la protección de  la salud, cuando tal actividad no pueda ser desarrollada total o parcialmente  por las Empresas Solidarias de Salud, ESS.    

Artículo 29. Vigencia. El  presente Decreto rige a partir de la fecha de su publicación.    

Publíquese y cúmplase.    

Dado en Santafé de  Bogotá, D.C., a 3 agosto de 1994.    

             CESAR GAVIRIA TRUJILLO    

El Viceministro de  Hacienda y Crédito, encargado de las funciones del Despacho del Ministro de  Hacienda y Crédito Público,    

             Héctor José Cadena Clavijo.    

El Ministro de Salud,    

             Juan Luis Londoño de la Cuesta.